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慢病随访表模板范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
联系电话：138xxxxxxxx。
家庭住址：XX小区X栋X单元X室。
二、患病情况。
疾病名称：高血压。
患病时长：8年啦，这高血压就像个甩不掉的小尾巴。
三、随访日期：[具体日期]四、随访方式。
我呀，就直接上门去看李大爷了。
一进门，大爷还打趣说：“你这小同志，又来检查我这个老病号啦。
”五、症状及体征。
1. 血压情况。
这次量血压，高压是140mmHg，低压是90mmHg。
李大爷皱着眉头说：“咋还是有点高呢，是不是我昨天偷偷吃了点咸肉的缘故哦。
”我就笑着跟他说：“大爷，您这嘴可得管着点呀，高血压可不能吃太咸的。
”2. 其他症状。
大爷说有时候会觉得头晕乎乎的，特别是早上起床的时候。
我就问他是不是起床太猛了，大爷挠挠头说：“可能是，我这急性子，一睁眼就想赶紧起来活动活动。
”还有就是偶尔会感觉心慌，就像心里揣了只小兔子似的。
我赶紧给大爷听了听心跳，心跳有点快，一分钟大概90次。
我就跟大爷说：“您这可得多休息，别太劳累了。
”六、生活方式指导。
1. 饮食方面。
我跟大爷说：“您这高血压呀，饮食得清淡。
那些咸菜、咸肉啥的，能少吃就少吃。
多吃点新鲜的蔬菜水果，像黄瓜、西红柿、苹果之类的。
”大爷说：“我就好那一口咸的，不过为了这身体，我尽量少吃。
”还叮嘱大爷要控制盐的摄入量，每天不能超过6克。
大爷瞪大了眼睛说：“6克，那可没多少啊，我可得好好量量。
”2. 运动方面。
建议大爷每天可以适当运动运动，比如在小区里散散步，但是要注意别太累了。
我跟大爷说：“您就像散步遛弯儿一样，每天走上个半小时左右就挺好。
”大爷说：“行嘞，我以后每天吃完晚饭就出去走走，还能跟老伙计们唠唠嗑。
”3. 吸烟饮酒情况。
大爷以前爱抽烟，一天能抽半包呢。
我就劝他：“大爷，您这抽烟对血压可不好，能戒就戒了吧。
”大爷无奈地说：“这烟抽了一辈子了，不好戒啊。
”我就说：“您可以慢慢减少抽烟的量嘛。
慢性病高风险人群随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为高风险人群在接受随访服务时由医生填写。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
4．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为相关危险因素指标值有改善、“控制不满意”意为相关危险因素指标值控制不理想，5．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
6.下次随访日期：根据高风险人群此次随访分类，确定下次随访日期，并告知其本人。
7.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
慢性病高危人群干预随访记录表家庭健康档案编号□□□ - □□□□□姓名 : 住址 : 联系方式: 建档日期: 年月日随访时间1、门诊2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭随访方式3、电话3、电话3、电话3、电话危险因素血压Tang Guang Hua 网络资源整理修仅供参考东山改（ mmHg）血糖随（ mmol/L ）访体重情（ Kg ）况腰围（cm）是否吸烟1. 否 1. 否 1. 否 1. 否2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天膳食指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展行身体活动 1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展为指导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展指戒烟指导1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展限酒指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展是否失访1. 否 1. 否 1. 否 1. 否2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因)转归1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理下次随访日期受访者签名随访医生签名危险因素：①血压水平为 130-139/85-89mmHg ；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为 6.1 ≤ FBG＜7.0mmol/L ；④血清总胆固醇水平为 5.2 ≤ TC＜ 6.2mmol/L ；⑤男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm健康指导内容：一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6 克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果; 三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
高血压□/糖尿病□随访表
姓名：性别：年龄：岁职业：
身份证：联系电话：
现居住地址（到门牌号）：
联系人姓名(非本人)电话：
诊断：1型糖尿病□；2型糖尿病□；3高血压病□；
症状：血压：mmHg；头痛□；多饮□；多尿□；心悸□；
头晕□；慢性咳嗽□；咳痰□；体重下降□；乏力□；胸痛□；
胸闷□；恶心、呕吐□；腹泻□；口干□；便秘□；视力模糊□；
辅助检查：空腹血糖□/随机血糖□mmol/l
血脂：TC mmol/L; LDL-C mmol/L ; HDL-C mmol/L 其他：
服药依从性：1规律□2间断□3不服药□
服药情况（具体用药）：
药物名称1：每日次;每次mg
药物名称2：每日次;每次mg
随访医生签名：日期：
补充说明：1.请在后面“□”划√。
（单位）慢性病高危人群健康档案部门体检时间
基本信息
姓名性别出生日期年月日民族婚姻状况文化程度
职业家庭住址
联系电话身份证号码
健康信息
身高 cm 体重 kg 血压 mmHg 是否吸烟
空腹血糖值 mmol/l 血清总胆固醇值mmol/l 腰围cm
慢病高风险
诊断□血压水平为130-139/85-89mmHg；
□现在吸烟者；
□空腹血糖水平为6.1≤FBG≤7.0mmol/L；
□血清胆固醇水平为5.2≤TC≤6.2mmol/L；
□男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
备注：以上5项中同时符合3项及以上者建立此健康档案。
慢性病高危人群健康随访管理记录表
随访日期年月日年月日
体征血压（mmHg）/ / 体重kg/身高m / /
生活方式日吸烟量（支/天）
日饮酒量（两/天）
运动次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）1轻 2中 3重□1轻 2中 3重□
个体化健康教育（选择相关
序号）
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□
1限盐 2限烟或戒烟 3限酒或戒酒 4平衡膳食 5适当运动 6
定期测量血压 7定期测量血糖
下次随访日期
随访医生签名
备注：慢性病高危人群的随访频次为每半年1次。
附件重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
慢性病高危人群干预随访记录表
家庭健康档案编号□□□-□□□□□
三、限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。
四、戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
慢性病高危人群干预随访记录表
家庭健康档案编号□□□-□□□□□
三、限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。
四、戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
