班级心理状况晴雨表

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班级心理“晴雨表”
你们好!希望通过这样的形式，让大家能更加深入的了解班级动态，去关心广大同学的
各种问题，也希望通过这样的形式，能让你学到更多的心理学应用知识。

作为心理委员，你们是为广大同学服务的，所以，填表格的时候希望你及时、认真、负责、慎重，班级同学有什么误解、反应能及时给予解释和澄清，也希望你们能多与学生发展处（部）老师交流探讨,
本表一式二份，每月15号前上交。

其中一份上交至学院班主任（兼辅导员）老师处，另一份经班主任（兼辅导员）老师签字后送至哈工大深圳研究生院B栋201E，学生发展处（部）心理咨询教师，于老师处。

院（系）专业班学生心理状态晴雨表
注：A表示“良好”，B表示“一般”，C表示“需要协助”，其判定标准为存在“学业困难”、“情感困扰”、“人际困扰”、“突遭重大打击”、“家庭困难”、“性格内向”等情况中的三种以上，且情绪不良状态持续两周以上。

D表示有严重异常反应，如过度兴奋、幻想、妄想等，E表示可能自杀或他杀。

若某同学存在C，D，E中任意一种情况，请在该页反面就其表现和可能的原因给予更多说明。

如果问题比较超过你能协助的范围，尽快上报辅导员、心理咨询中心。

心理委员签字：电话：。

河南理工大学学生心理状态晴雨表报告单
班级：填表人：联系方式：
注：A表示“良好”，B表示“一般”，C表示“需要协助”，其判定标准为存在“学业困难”、“情感困扰”、“人际困扰”、“突遭重大打击”、“家庭困难”、“性格内向”等情况中的三种以上，且情绪不良状态持续两周以上。

D表示有严重异常反应，如过度兴奋、幻觉、妄想等。

E表示可能自杀或他杀。

班级心理状态晴雨表填写要求：
1.请班级心理委员根据同学的实际情况如实填写。

2.请班级心理委员每月按时填写此表，由辅导员签字后上交至学院心理健康教育负责老师。

3.如果学生需要协助，请辅导员及时与咨询中心取得联系。

4.此表一式三份，辅导员一份，心理委员自留一份。

心理晴雨表（模板）
班别：填表人：周次：第周日期：20 年月日
1. 近两周内班级发生的重大事件，需关注的普遍心理问题：
①同伴交往②异性交往③亲子关系④青春期困惑⑤考试焦虑、学习问题
⑥自我概念⑦师生矛盾⑧就业升学⑨睡眠问题⑩情绪问题
2. 近两周内个别（特殊）同学情况描述（包括姓名、性别、主要问题等详细信息）
3. 近两周内所作的心理服务及感想：
服务感想、生活事件、看到的生活现象、看到优秀文章的感想和思考等。

4. 班级心理工作意见建议：
5. 班主任意见：
注：
1. 此表请放进信封里装好，于双周的周一交到年级心理站站长处，站长收齐全级各班的信封后，于周二前将信封拿到心理咨询室交给心理老师。

2. 此表格填写情况将作为班级心理委员工作评估及班级评优的重要凭据，请班级心理委员认真详细地填写此表格，并做好此表内容的保密工作。

心理晴雨表
班别：填表人：
周次日期
本周内班级发生的重大事件，需关注的普遍心理问题：
本周内个别（特殊）同学情况描述（包括姓名、性别、联系方式、主要问题等详细信息）
本周内所作的心理服务及感想：
班级心理工作意见建议：
班主任意见：
注：1、此表每周一交到各层层长处，层长于周三前交到东区女生宿舍C栋101室，若咨询室没开门，请从门缝塞入。

谢谢！
2、此表格填写情况将作为心理委员工作评估及评优的重要凭据，请心理委员认真详细地填写此表格，填好后交班主任批阅，并告知班主任此表内容保密。

班级心理健康晴雨登记表报送年月：（备注：本表由班级心理委员完成，作为班级心理晴雨月报表参考）
填表备注：评定过程采用自愿原则。

成员自评分值的来源可根据心情温度计的分值；也可从学习、生活、身体、交际、情感方面的心理健康状态来进行自我评估。

心理委员评估方式根据和寝室长及其他班干部沟通、观察后测评。

班级学生心理晴雨月报表
（备注：本表由班级心理委员完成，每月上报辅导员老师工作参考）社区：学院年级：专业班级：报告年月份：班级人数：（其中男生人，女生人）
填表人的姓名、职务及联系方式。