班级心理状况晴雨表

XXX中学班级学生心理晴雨表
备注：1、各班心理委员于每月15日前填写本班同学前一阶段的心理健康状况，并上交心理中心。

2、若同学出现心理上的紧急情况，心理委员须及时与心理健康中心联系。

3、填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交于其他同学。

作为心理委员在班上主要关注同学以下方面：
一、班级内重点关注对象
1、学习落后者
2、经济贫困者
3、身有残疾者
4、感情受挫者
5、心理脆弱者
6、慢性疾病者
7、考试失败者
8、极端内向者
9、家遭变故者
二、特别关注下列行为
1、奇怪的语言——与朋友道别，在话语、文章、日记等方面表现出想死的念头，会和别人谈论死亡的话题
2、反常的行为——会有突然地、明显地行为改变，如：将事情安排妥当，分发自己的东西，对自己的物品进行整理和分配，由开朗变成退缩，服用一些药物、喝酒等。

3、重大的事件——生活中出现了一些重大的变故和事件，如考试失败、失恋、亲人丧失等。

4、冷漠的外表——睡眠与饮食状况变得紊乱，表情淡漠、注意力不集中、情绪不
稳定，有抑郁的征兆。

三、同学表现出的各种情绪或者行为怪异情况。

寄语：
你们是学习者，也是实践者；是心理健康自助
者，也是助人者。

你们要比其他班委更加贴近同学的生活学习，
更加主动的观察、倾听、了解。

在与不同同学的接
触中，你们恰当的表达自己的想法，自己也得到了
锻炼，了解了他人，收获了自信。

祝愿你们在“助人自助”的历程中，收获个人
的成长，能力的提升，实现自身的价值！。

陕飞二中班级心理状况晴雨表
备注：1、请班级心理委员按表格要求认真填写相关内容，并注意做好保密工作。

于双周周末交给负责心理的老师。

2、需关注重点学生定义见背面附录。

班级心理状况汇报表附录
心理健康教育目标在于使学生不断正确认识自我，增强调控自我，承受挫折，适应环境的能力，培养学生健全的人格和良好的个性心理品质，对少数有心理行为问题和心理障碍的学生，给予科学的心理咨询和辅导，是使他们尽快摆脱障碍，调节自我，形成健康的心理品质，提高心理健康水平。

希要求心理委员恪尽职守，详细记录班级学生心理状况，如遇突发问题，及时向班主任或心理老师以及学校领导反映。

共同做好学生的心理健康工作。

重点学生定义：
1.遭遇突发事件，如家庭发生重大事故、受到自然或社会意外刺激；
2.学业压力过大、学习困难者；学习兴趣低如经常无故旷课、上课打瞌睡、
厌学、考试焦虑等；
3.个人感情受挫者；
4.人际关系失调者；
5.性格过于内向、长期的孤独、空虚压抑、孤僻、社会交往很少，缺乏社会
支持者；
6.吸烟、酗酒、网络成瘾造成的心理问题；
7.严重环境适应不良导致心理或行为异常者；
8.家境贫困、经济负担重、自卑感强烈者；
9.身体出现严重疾病，个人很痛苦，治疗周期长者；
10.患有心理疾病者，如抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症等；
11.休学、降级、或近期遭受处分者；
12.身边同学出现个体危机状况者；
13.其他问题严重情况。

云浮市第一中学班级学生心理状态晴雨表
班级班级总人数第周年月日至年月日
填表说明：
1、学习状况包括学习目标、学习的积极性、主动性、方法、习惯、表现能力，学习困难及克服困难的能力、考试心理等。

2、生活状况包括有无健康向上乐观的生活态度、有无良好的生活习惯、睡眠饮食、环境适应能力、着装打扮及消费心理等。

3、人际交往能力和方法、是否关心媒体、团结合作、是否正确与异性交往、交往困难及交往心理异常和障碍等。

4、情绪情感状况包括能否正确表达情绪情感、能否估计他人感受及换位思考、情绪是否稳定、是否会合理宣泄情绪、调控情绪、以及青春期心理在情绪情感上的表现等等。

5、个别特殊情况描述包括本周需要特别关注的学生个人信息、主要问题、问题产生的原因、以及已经开展了哪些帮助措施。

6、心理委员在每周一早上将上周晴雨表送交心理室负责人处（初一
初二：初三：）并领取下一周的晴雨表。

7、晴雨表填写质量关系到优秀心理委员的评选。

班级心理状态晴雨表
学院_______ 班级 ________ 班级人数_______ 填表人 _______ 班级心情指数☆☆☆☆☆
本月热议话题学习：学习氛围，学习动态等生活：生活状态，生活事件等人际：人际关系，宿舍关系等情感：爱情观，友情观等
班级重大事件班级心理健康总体情况及班集体发生的重大事件描述：时间、地点、人物、起因等。

个别特殊情况包括姓名、性别、联系方式、发生事件、该生情绪、行为、认知表现等详细信息。

心理
咨询
求助
班级内是否有特别需要心理咨询或帮助的问题。

备注：1. 请心理委员详细认真地填写此表格；
2. 请将此表格统一交于分站负责人。

填表日期：。

河南理工大学学生心理状态晴雨表报告单
班级：填表人：联系方式：
注：A表示“良好”，B表示“一般”，C表示“需要协助”，其判定标准为存在“学业困难”、“情感困扰”、“人际困扰”、“突遭重大打击”、“家庭困难”、“性格内向”等情况中的三种以上，且情绪不良状态持续两周以上。

D表示有严重异常反应，如过度兴奋、幻觉、妄想等。

E表示可能自杀或他杀。

班级心理状态晴雨表填写要求：
1.请班级心理委员根据同学的实际情况如实填写。

2.请班级心理委员每月按时填写此表，由辅导员签字后上交至学院心理健康教育负责老师。

3.如果学生需要协助，请辅导员及时与咨询中心取得联系。

4.此表一式三份，辅导员一份，心理委员自留一份。

心理晴雨表（模板）
班别：填表人：周次：第周日期：20 年月日
1. 近两周内班级发生的重大事件，需关注的普遍心理问题：
①同伴交往②异性交往③亲子关系④青春期困惑⑤考试焦虑、学习问题
⑥自我概念⑦师生矛盾⑧就业升学⑨睡眠问题⑩情绪问题
2. 近两周内个别（特殊）同学情况描述（包括姓名、性别、主要问题等详细信息）
3. 近两周内所作的心理服务及感想：
服务感想、生活事件、看到的生活现象、看到优秀文章的感想和思考等。

4. 班级心理工作意见建议：
5. 班主任意见：
注：
1. 此表请放进信封里装好，于双周的周一交到年级心理站站长处，站长收齐全级各班的信封后，于周二前将信封拿到心理咨询室交给心理老师。

2. 此表格填写情况将作为班级心理委员工作评估及班级评优的重要凭据，请班级心理委员认真详细地填写此表格，并做好此表内容的保密工作。