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XXX中学班级学生心理晴雨表
备注：1、各班心理委员于每月15日前填写本班同学前一阶段的心理健康状况，并上交心理中心。
2、若同学出现心理上的紧急情况，心理委员须及时与心理健康中心联系。
3、填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交于其他同学。
作为心理委员在班上主要关注同学以下方面：
一、班级内重点关注对象
1、学习落后者
2、经济贫困者
3、身有残疾者
4、感情受挫者
5、心理脆弱者
6、慢性疾病者
7、考试失败者
8、极端内向者
9、家遭变故者
二、特别关注下列行为
1、奇怪的语言——与朋友道别，在话语、文章、日记等方面表现出想死的念头，会和别人谈论死亡的话题
2、反常的行为——会有突然地、明显地行为改变，如：将事情安排妥当，分发自己的东西，对自己的物品进行整理和分配，由开朗变成退缩，服用一些药物、喝酒等。
3、重大的事件——生活中出现了一些重大的变故和事件，如考试失败、失恋、亲人丧失等。
4、冷漠的外表——睡眠与饮食状况变得紊乱，表情淡漠、注意力不集中、情绪不
稳定，有抑郁的征兆。
三、同学表现出的各种情绪或者行为怪异情况。
寄语：
你们是学习者，也是实践者；是心理健康自助
者，也是助人者。
你们要比其他班委更加贴近同学的生活学习，
更加主动的观察、倾听、了解。
在与不同同学的接
触中，你们恰当的表达自己的想法，自己也得到了
锻炼，了解了他人，收获了自信。
祝愿你们在“助人自助”的历程中，收获个人
的成长，能力的提升，实现自身的价值！。
院（系）专业班学生心理状态晴雨表
注：A表示“良好”，B表示“一般”，C表示“需要协助”，其判定标准为存在“学业困难”、“情感困扰”、“人际困扰”、“突遭重大打击”、“家庭困难”、“性格内向”等情况中的三种以上，且情绪不良状态持续两周以上。
D表示有严重异常反应，如过度兴奋、幻想、妄想等，E表示可能自杀或他杀。
若某同学存在C，D，E中任意一种情况，请在该页反面就其表现和可能的原因给予更多说明。
如果问题比较超过你能协助的范围，尽快上报辅导员、心理咨询中心。
心理委员签字：电话：。
心理晴雨表（模板）
班别：填表人：周次：第周日期：20 年月日
1. 近两周内班级发生的重大事件，需关注的普遍心理问题：
①同伴交往②异性交往③亲子关系④青春期困惑⑤考试焦虑、学习问题
⑥自我概念⑦师生矛盾⑧就业升学⑨睡眠问题⑩情绪问题
2. 近两周内个别（特殊）同学情况描述（包括姓名、性别、主要问题等详细信息）
3. 近两周内所作的心理服务及感想：
服务感想、生活事件、看到的生活现象、看到优秀文章的感想和思考等。
4. 班级心理工作意见建议：
5. 班主任意见：
注：
1. 此表请放进信封里装好，于双周的周一交到年级心理站站长处，站长收齐全级各班的信封后，于周二前将信封拿到心理咨询室交给心理老师。
2. 此表格填写情况将作为班级心理委员工作评估及班级评优的重要凭据，请班级心理委员认真详细地填写此表格，并做好此表内容的保密工作。
小学生心理晴雨表填写范文一、个人信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年级：[X]年级。
二、本周心理晴雨表。
# （一）心情晴。
1. 事件。
周一的时候，我们班进行了一场数学小测验。
我之前特别认真地复习了，那些题目对我来说就像小怪兽遇到了奥特曼，统统被我打败啦！当老师公布成绩的时候，我考了98分，全班第二名呢！那一刻，我感觉自己就像一只快乐的小鸟，心里充满了阳光。
2. 感受。
我特别高兴，感觉自己的努力得到了回报。
这个分数让我充满了自信，而且还得到了老师的表扬和同学们羡慕的目光。
我都忍不住在心里给自己竖起了大拇指，走路都感觉轻飘飘的，好像随时能飞起来一样。
# （二）心情多云。
1. 事件。
周三的体育课上，我们要进行跳绳比赛。
我平时跳绳还可以，但是那天不知道怎么回事，老是被绳子绊倒，就像有个小调皮鬼在捣乱似的。
结果我跳的个数比我平时练习的少了好多。
2. 感受。
# （三）心情雨。
1. 事件。
周四的时候，我和我最好的朋友吵架了。
我们本来一起玩游戏的，但是在游戏规则上我们有了分歧。
我觉得我是对的，他也觉得他是对的，然后我们就互不相让，最后他生气地走了，还说以后再也不和我玩了。
2. 感受。
我心里特别难受，就像下了一场大雨。
他可是我最好的朋友啊，我不想失去他。
我一整天都没什么精神，做什么事情都提不起劲来。
我一直在想是不是我太固执了，应该让一让他的，越想越后悔，眼泪都在眼眶里打转了。
# （四）心情转晴。
1. 事件。
周五放学的时候，我看到他在学校门口等我。
他走过来对我说：“今天我想了想，其实我们都有不对的地方，我们还是好朋友吧。
”我一听，心里的大石头一下子就落了地，就像雨过天晴，出现了一道美丽的彩虹。
2. 感受。
我特别开心，感觉整个世界都变得美好了。
我们又像以前一样有说有笑，我还答应他下次玩游戏的时候可以按照他的规则来试一次呢。
这种失而复得的友谊让我更加珍惜我们之间的感情了。
三、总结。
这一周就像天气一样，有晴有雨，有多云也有转晴的时候。
