心梗不典型心电图表现74页PPT

• 心电图对心肌梗死具有特殊的诊断价值。 急性心肌梗死的心电图阳性率约为80％。 因此，如能及时对病人进行心电图检查， 则绝大多数病人可以确诊，这对病人的治 疗、观察病情演变、发现并发的心律失常 及估计预后，均有重要的指导意义。
急性心肌梗死
• 急性心肌梗死是由于冠状动脉突然闭塞， 使依靠这支冠状动脉供血的心肌得不到 血液供应而受损、坏死。心电图上有特 征性改变，这些变化视缺血、损伤与坏 死的范围和程度而异。
• 不典型心肌梗死心电图大致分为两类：一类心电图变化比明显， 但非心肌梗死所特有，
• 对于此类心电图如能进行仔细分析与对比，可能作出正确的诊断； 另一类心电图变化轻微，
• 主要系非特异性ST一T变化，此类心电图必须密切结合临床资料 进行判断。
1 仅有QRS波群变化
• 1. 前间壁心肌梗死表现为Rv1至Rv3，逐渐降低，或Rv4突然降 低，此种现象需除外右位心.右室肥大。
病理性Q波不典型
• 某些室间隔梗塞病例， q V5＞q V5~ q V6，或者V4导联有q波而V6导联无Q波。
持续性ST段稳定性抬高
• 如ST段升高持续4个月以上，应考虑合 并室壁瘤，但需除外心肌纤维化所致 ST段抬
• 高。
束支阻滞合并心肌梗死
（1）右束支传导阻滞合并前壁心肌梗死 V1.V2： 导联的Q波群仍呈“M”形，V3.~ V5导联出现异常 Q波，S波仍保持宽钝形态。如梗塞累及间隔，则 V1.V2的初始r波消失，呈pR型，R波粗钝。
• （2）右束支传导阻滞的合并下壁梗塞 Ⅱ.Ⅲ.aVF 导联出现异常Q波，QRS波未段仍保持祖钝状态。
束支阻滞合并心肌梗死
• 2. 左束支传导阻滞合并心肌梗死 左束支传导阻滞， QRS波群的初始向量已和正常情况完全不同，故合并心 肌梗死时诊断较为困难，应更多地依靠ST一T的演变， 并密切结 合临床资料来确定诊断。有人提出：① V5.Ⅰ.aVL导联出现q波（qR型），提示室间隔梗塞；② V5导联R波降低并出现S波，提示左心室侧壁心肌梗死； ③Ⅰ.Ⅱ.aVF导联出现

不典型心肌梗死心电图表现的特征
揭示不典型心肌梗死心电图表现的独特特征，包括ST段抬高、Q波形成和ST段凹陷。
不典型心肌梗死心电图的诊断 和鉴别诊断
深入了解不典型心肌梗死心电图的诊断方法和鉴别诊断要点。探讨ST段压低、 动态变化和心肌缺血等指标。
常见的诊及处理
揭示不典型心肌梗死心电图容易导致的误诊情况，包括冠心病、胸膜炎和胸 腔积液。分享正确的处理方法。
预防和治疗方案
探索预防不典型心肌梗死的方法，包括生活方式改变和药物治疗。分享现代 技术在治疗中的应用。
结论及参考资料
总结不典型心肌梗死心电图表现的重要性和诊断的挑战。提供进一步学习和 参考资料。
不典型心肌梗死的心电图 表现ppt课件
充满惊喜和挑战的不典型心肌梗死心电图表现！探索临床背景、常见病因和 诊断方法。了解误诊处理、预防和治疗方案。
临床背景介绍
探索心肌梗死的背景，包括病因、发生率和影响因素。了解患者特征和病症严重程度的相关因素。
心电图常见表现及病因
深入研究典型和不典型心肌梗死心电图表现。探索胸痛病因、ST段变化和T波倒置等特征。

2. 心肌梗死合并室壁瘤 ST段斜型升高持续达半年以上
3. 心肌梗死合并左束支传导阻滞
完全性左束支传导阻滞（ CLBBB)通常会掩盖梗 死图形，最主要的还是要看有无ST-T的动态 演变。
4. 心肌梗死合并右束支传导阻滞
初始向量显示心肌梗死特征 终末向量显示右束支传导阻滞特征
鉴别诊断
早期复极综合征 急性心包炎 左心室肥大 预激综合征(W-P-W) 肥厚型心肌病 重症急性心肌炎 左侧气胸和慢性肺气肿
窗口学说：
三、心肌梗死的图形演变
大多数典型心肌梗死的心电图表现应具备以下三点：
1. 初始0.03-0.04s QRS向量的改变：病理性Q波 2. ST向量的改变：ST段异常抬高 3. T向量的改变：T波倒置
演变规律和分期
1. 超急性期：心梗后n分钟～n小时， T波高尖对称，ST段斜型 抬高，凹面消失，与直立T波相连，无Q波
2. 急性期（充分发展期）：心梗后n小时～n天，ST段进一步抬 高（墓碑状），T波开始倒置，出现病理性Q波
3. 亚急性期：心梗后n周，抬高的ST段开始逐渐下降，T波倒置 逐渐加深再缓慢恢复，Q波依然存在
4. 陈旧期：ST段恢复至基线水平，T波恢复直立，Q波持续存在
心脏冠状动脉供血和室壁
左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数）
心电图诊断心肌梗死
丽水市中医医院 梁霄龙
一、心肌梗死的概念
心肌梗死是在原有冠状动脉病变的基础上发生 了冠状动脉供血急剧减少、中断，导致相应部 位心肌严重而且持久的缺血，坏死。
二、心肌梗死基本图形
典型急性心肌梗死心电图有如下特征：
1. 缺血型T波改变； 2. 损伤型ST段抬高； 3. 坏死型Q波改变。

右室梗死
右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游 离壁心肌梗死较少见
• V3R-V5R导联ST段抬高0.05mV,V4R导联ST段抬高
比v3R显著且最有意义，但持续时间短，数小时至1 日恢复，在心肌梗死较长时间后 V3R-5R ST段不抬 高并不能除外右心室梗死
• 下壁合并右室梗死，III导联ST抬高幅度大于II导联，
不典型心肌梗死的心电图表现
AMI分类
（1）传统的分类方法： 急性Q波性及非Q波性心肌梗死
Q波型心肌梗死指出现病理性Q波 非Q波性心肌梗死指心电图只表现 为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T呈 动态演变，但不出现异常Q波.
AMI分类
（2）现行分类： 急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干预的重要性，根据心电图
ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。 临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心
肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床 表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。
AMI的诊断 (指南）
• 血清生化标志物↑（CKMB、TnT、TnI）
同时存在至少下列一项心肌缺血证据：
• 临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛 • ECG表现：病理Q波、持续ST↑or↓、T波
低
• 室内传导异常特别是LBBB,由于起始向量异
常，常可影响病理性Q波的形成
R波振幅变化
•R波振幅进行性降低 •胸前导联R波递增不良 •V1、V2导联R波振幅增大 •胸前相邻两个联R波振幅相差>50%
如：RV3＞1/2RV4
R波振幅变化
• 胸前导联R波递增不良：正常情况下，Vl~V5导联R
波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVl〉RV2、 RV3>RV4或RV4〉RV5，提示心肌梗死的存在， 同时伴有ST-T改变，结合临床及生化指标，应排除 顺钟向转位

45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔 Nhomakorabea谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
不典型心梗的心电图诊断
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒

1.小Q波(q波) 2.进展性Q波 3.病理性Q波区 4.QRS波群起始部的切迹、顿挫 5.心电图一过性伪正常化 6.R波振幅变化 7.线型r波
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1.小Q波(q波)
当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始4Oms
处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波
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五.“巨型R波心电图综合征”的概念
1960年，Prinzmental在变异 型心绞痛患者中发现并命名了“巨型 R波心电图综合征”。此后，将 “巨型R波心电图综合征”和巨大 高耸、双支对称的T波作为心肌梗 死超急性期心电图的特征性改变。
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“巨型R波心电图综合征”的心电图表现
多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压 降低。
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不典型心梗的含义
1.症状体征不典型 2.心电图表现不明显
①时间过早 如心梗出现的极早期，心电图还未出 现典型的QRS-ST-T的所有改变。 ②部位特殊 如梗死出现在心电图记录盲区，如左 心室后基底部。 ③类型不同 如ST段不升反降，非Q波心梗。 ④多部位梗死 异常图形可相互抵消。 ⑤被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞。 3.实验室指标不明确
2.巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST 向量的方向不同有关。
3.急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围 很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段。
需有缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高幅 度。
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“巨型R波心电图综合征”的心电图表现
4.出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S 波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小 也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中， QRS波起始向量不变。

塞的恢复过程。
动态监测意义
心电图的动态变化有助于医生及 时了解心肌梗塞的发展和恢复情
况，为治疗提供重要依据。
坏死型Q波或QS波
坏死型Q波或QS波的形成
在急性心肌梗塞发生后，由于心肌坏死，心电图上 可能会出现坏死型Q波或QS波。这些波形的出现提 示心肌坏死和心肌功能受损。
鉴别诊断
坏死型Q波或QS波需与正常Q波或QS波进行鉴别。 正常Q波或QS波通常在V1至V3导联出现，而坏死型 Q波或QS波在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现。
心电图正常值与异常表现
心电图正常值包括心率、P波、 QRS波群、T波和U波等各个波形
的正常范围。
心电图异常表现包括心律失常、 心肌缺血、心肌梗塞等，这些异 常表现可以提示心脏疾病的诊断
。
急性心肌梗塞的心电图表现包括 ST段弓背向上抬高、T波倒置等 ，这些表现对于急性心肌梗塞的
诊断和治疗具有重要意义。
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急性心肌梗塞心电图特征
特征性改变：ST段弓背向上抬高
ST段弓背向上抬高
在急性心肌梗塞发生后，心电 图的ST段会呈现明显的弓背向 上抬高现象。这是由于心肌缺 血导致的心肌电生理变化，是 心肌梗塞的重要标志之一。
出现时间
ST段弓背向上抬高通常在胸痛 发作后数小时内出现，并持续 数日。随着病情好转，ST段会 逐渐回落。
指导治疗与预后评估
治疗方案选择
心电图的表现可以指导治疗方案的制定，例如，对于ST段抬 高型心肌梗塞，应该尽早进行再灌注治疗，如溶栓或PCI。
预后评估
心电图的改变可以预测患者的预后，例如，持续性ST段抬高 或Q波形成的患者可能有较高的并发症风险和死亡率。
预防与康复指导
预防措施
心电图的异常表现可以提醒患者和医生采取预防措施，例如，控制危险因素、调 整生活方式等，以降低急性心肌梗塞的发生风险。

• 由于急性心肌梗死具有随时间演变的特点。在发病12小时以内V1、V2导联R 波无明显增高，而是随着病情演变呈逐渐升高趋势，往往在3天以后V1、V2 导联R/S≥1。因此，V1、V2导联出现高R波不能作为急性后壁心肌梗死早期 心电图特征。当患者有胸痛伴V1、V2导联ST段压低时，尽管没有V1、V2导 联R波增高，需加做V7～V9导联，进行综合分析，结合后壁邻近范畴其他部 位（如下壁、高侧壁、前侧壁等）进行综合判断。
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• 第一份系因呼吸困难加重4小时入院时记录的心电图，被解释为大致正常心电图， 结合过去病史被收入呼吸科。第二份心电图距第一份心电图记录6小时。此时可 见V1~V3导联R波丧失，T波倒置，ST段轻度弓背向上型抬高，为典型急性前间 壁心肌梗死演变期表现。回顾分析第一份心电图，V1~V4导联ST段呈平直型， 移行为基底部宽大的T波，属于急性损伤型图形。
急性心肌梗死的不典型图形
1
第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治 疗，所以作为一名临床医师必须普及这方面的知识，在第一 时间做出正确 的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚， 但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要， 而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床对 ACS或AMI第一 时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策。
• De winter综合征的诊断价值：诊断左前降支急性阻塞的阳 性预测值为100%；多见于中年男性，大多数为单支血管 病，均无左主干病变；50%患者的犯罪血管包绕下壁心肌； 极易误诊为可逆性心肌缺血。
• De winter综合征相关心电图特点：①胸前V1～V6导联J点 压低0.1～0.3mV，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖； ②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波 上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。

原理：
1．舒张期损伤电流学说： 受损心肌极化程度较正常心肌低，二部位间产生电位差，电流自强处流
向弱处，这种电流称损伤电流，此电流发生于心室舒张期称舒张期损伤电流， 由于损伤型心肌除极过程未受到明显影响，能正常除极产生QRS，除极完后复 极受影响产生电位差，把T-P段压低，而显出ST段的抬高。
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可以变为正常。
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2. 损伤型：表现ST段上升为单向曲张，系心肌进一步损伤，产生了“舒张期 损伤电流”、“收缩期损伤电流”或“除极波受阻”。但仍可恢复。
3. 坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是由于心肌因最严重的缺血而产生了 坏死，不能除极，而心电图只反映了对侧正常心肌除极的向量。坏死型的心 电图改变，一般不再恢复。
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急性前壁透壁性心肌梗死 V2-5均呈QS型
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（三）心肌梗死部位诊断
左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下后壁梗死，左冠状动脉旋 支阻塞时常发生侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性心肌梗死时， 在较多的导联上出现坏死型波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联上有表现。
2．收缩期损伤电流学说 缺血心肌不能完全除极，与正常除极的心肌不同，在细胞膜上带有正电
荷，二者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为心外膜一侧损伤，使朝向外膜 面上边的导联ST段升高。
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3．除极波受阻 当部分心肌损伤时，产生保护性除极受阻，即大部分除极心肌呈负电位
时，部分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现电位差，产生与受损区同向的 ST向量，以此解释持续持久的ST段抬高似更合理。
急性广泛前壁心肌梗死的演变过程

Emerg Med J 2012;29:15e18.
孤立正后壁心梗诊断线索及要点
• V1-3 ST段压低 • V1-3 R波为主 • V1-3 T波直立 • V2 R/S波>1.0 • V1-3 ST段水平型压低合并T波直立 • V7-9 ST段抬高>1 mm
胸痛3小时到达我院急诊12导联心电图
JACC:cardiovascular intervention 2010 Am Heart J. 2009
孤立胸前导联ST压低分析
13,608 病人 TRITON-TIMI 38
1,198 病人 孤立胸前导联ST压低
UA=243 (20.2%) TFG 2/3 - Tn
NSTEMI=641 (53.5%)
Journal of Electrocardiology 41 (2008) 679–682
下后壁的旁道 掩盖前壁心梗，类似下壁心梗
• 溶栓后，心率下降为75bpm • 正向 δ波出现在I, aVL, aVR, V1-V6 • 负向δ波出现在II, III, aVF，
Journal of Electrocardiology 41 (2008) 679–682
• 男性，55岁
急诊冠脉造影及PCI术
加做18导联心电图
等位性Q波
• 定义：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变， 而诊断上和病理性Q波具有同等价值，相当于该部位存在病 理性Q波 • 分类 小Q波(q波) 进展性Q波 病理性Q波区 QRS波群起始部的切迹、顿挫 心电图一过性伪正常化 R波振幅变化
N Engl J Med. 1996;334:481–7.
Sgarbossa诊断标准缺陷
• 第一条和第二条特异性高，但敏感性低 • 第三条特异性和敏感性均低