风湿性心脏瓣膜病病例

心瓣膜病的病例分析心瓣膜病是指心脏瓣膜结构或功能异常引起的一类心脏疾病。

心脏瓣膜起着保持血液在心脏内流动方向的作用，当瓣膜发生异常时，血液的流动就会受到阻碍，进而导致心脏功能受损。

心瓣膜病病例分析能够帮助医生更好地了解这一疾病的发展过程和治疗方法。

以下是一例心瓣膜病的病例分析：病例信息：患者A，女性，60岁。

主要症状是气短、乏力、胸闷，持续数月。

临床表现：体格检查发现患者A有心率不齐、颈静脉怒张、心浊音界扩大等异常体征。

心电图显示房颤。

超声心动图显示二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄。

诊断与分析：根据患者A的临床表现、体格检查和心电图、超声心动图结果，可以初步诊断为“风湿性心瓣膜病”，累及二尖瓣和主动脉瓣。

风湿性心瓣膜病是最常见的心瓣膜病之一，多数起源于风湿性心脏炎。

该疾病会导致瓣膜增厚、变形和瘢痕形成，从而影响瓣膜的开闭功能。

治疗方案：针对二尖瓣关闭不全，可以考虑采用药物治疗以控制症状和延缓病情进展。

常用的药物包括利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等。

对于主动脉瓣狭窄，由于该疾病进展较快，可能需要考虑手术治疗，如主动脉瓣置换术。

此外，还需要密切观察患者的心功能、瓣膜损伤程度和病情变化，并根据需要进行相应的康复训练和药物调整。

预后与随访：风湿性心瓣膜病的预后与病情的严重程度和治疗的及时性有关。

如果病情得到及时控制和有效治疗，患者的生活质量和预后可以得到一定程度的改善。

然而，如果病情较为严重，或者治疗不及时，病情可能会进一步加重，导致心功能衰竭等严重后果。

因此，患者需要定期复诊，密切监测病情的变化，并根据需要进行相应的治疗调整。

总结：心瓣膜病是一类严重的心脏疾病，对患者的生活质量和健康带来了重大影响。

通过病例分析，我们可以更好地了解心瓣膜病的发展过程和治疗方法，为患者提供更好的医疗服务和个体化的治疗方案。

同时，加强公众对心脏健康的宣传和教育，提高人们对心脏疾病的认识和预防意识也是非常重要的。

风湿性心脏瓣膜病护理病历。

【病人资料】杜代华，男性，41岁，工人。

主诉：反复胸闷，气促10余年。

详细资料：自10年前无明显诱因出现胸闷气促，活动后加重，休息后能自行缓解。

曾在1月前因左下肢深静脉血栓形成入我院（惠州市第三人民医院）内三科，好转后出院。

患者出院后反复胸闷气促，要求手术治疗。

既往史：否认高血压糖尿病病史，肝炎、肺结，等传染病，否认重大外伤，手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

预防接种史不祥。

个人史：已婚已育，育有子女，家人身体健康。

家族史：否认家族中有遗传疾病及精神疾病史。

心理社会评估：积极乐观，正确认识疾病，积极配合治疗。

身体评估：T:36.9℃ P:82次/min R:20次/分 ,BP111∕78mmHg自动体位，神志清醒，营养一般，全身皮肤、粘膜无黄染，出血点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度一致，语颤减弱，呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。

心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心界向左上扩大，心率82次，率绝对不齐，第一心音强弱不等。

P2〉A2，,心尖区可闻及收缩期2∕6级杂音。

腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规正常。

生化示GLU4.77mmol∕L,CA2.34mmol∕L，CL101mmol∕胱抑素C1.8mg∕L。

凝血示：PT14.0sec，INR1.20，Fig2.65g∕L，APTT.22.8Osec X线检查：双肺纹理增多增粗，边缘模糊呈肺淤血改变，肺门较浓密，边界欠清，双侧肺野可见弥漫栗状，结节影，双肺下肺叶外带可见短条状密影，垂直胸壁，纵膈无心影明显增大，左心缘可见心底可见双重影，以左心房增大为主。

右前斜位食管吞钡显示右房段明显受压后移，主动脉结不大。

超声心动图检查：1、异位心律，心房纤颤，总心博率在正常范围内，最快心率159次每分钟，最慢心率39次每分钟。

平均74次每分钟。

部分P-R间期，大于2.0时共24阵均发生在夜间，0-06时最常达2.7秒。

X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。

现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。

既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。

有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。

患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。

个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。

家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。

体格检查T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。

心脏瓣膜病典型案例女性，28岁，劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。

患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。

近1个月来“感冒〞后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热，既往有反复上呼吸道感染史，无烟、酒嗜好。

无遗传病家族史。

查体：T ℃，mHg。

皮肤未见出血点和皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及。

甲状腺无肿大，双肺可闻及少量湿性啰音。

心界向左下扩大，心率110次／分，可闻及奔马律，A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限。

腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音〔一〕。

双下肢无水肿，可触及水冲脉。

请结合以上病例给出1.初步诊断及诊断依据？2.鉴别诊断？3.进一步检查？4治疗原那么？参考答案：1．初步诊断1风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全。

2心脏扩大；3心功能Ⅲ级〔NYHA分级〕2．诊断依据1风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全：①青年男性，起病缓、病程长。

②劳累后胸闷、气促。

③口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。

④有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。

⑤二尖瓣狭窄：心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音。

⑥主动脉瓣关闭不全：A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及高调递减型舒张期叹气样杂音2心脏扩大：心界向左下扩大。

3心功能Ⅲ级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。

3．鉴别诊断①先天性心脏病；②心肌炎；③心肌病；④支气管哮喘。

4．进一步检查①超声心电图；②心电图，胸部X线片。

③血沉，抗“0〞，病毒抗体；③血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。

⑤肺功能检查。

5．治疗原那么①休息，低钠盐饮食，控制液体入量。

②纠正心功能不全：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。

③必要时行心脏瓣膜外科手术。

④预防上呼吸道道感染。

风湿性心脏病治疗病历XXXX-01-29 01:49 首次病程记录患者XXX，女，74岁，农民，因“劳力性心悸、气促4年，加重4天””于XXXX年1月29日00时25分入院。

病史由患者自述，记录及时详细可靠。

一、病例特点：1、患者女性，74岁，慢性病程。

2、现病史：4年前患者于活动时感心悸、气促，休息数分钟后稍缓解，无胸闷、胸痛，无心悸，时有咳嗽、无咳痰，无黑朦、晕厥，无头昏，头痛。

曾多次就诊于我院，诊断为"风心病"，多次因上述症状发作在我院治疗，予以利尿、强心、延缓心室重构等对症支持治疗后均可缓解，院外未规律服药。

4天前患者感上述症状再发并加重，稍活动后感心悸、气促，伴咳嗽、无咳痰，感上腹饱胀不适，感乏力、纳差；无畏寒、发热，无胸痛，无咳粉红色泡沫痰，欲吐、无恶心、无黑矇、晕厥，无偏瘫、失语。

于院外给予口服药物（具体药物不详），症状无缓解，且有加重，遂于今日来我院就诊，急诊科以“风心病”收入我科。

病来精神、饮食可、睡眠差。

大小便无异常，体重无减轻。

患者自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。

3、既往史：既往10多年前于北京市民族中医院行阑尾炎术后，间隔3年后，予北京市民族中医医院行肠梗阻术后。

2017年10月14日于我科行CAG术未见明显异常。

否认高血压史、糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。

4、查体：T：37.4℃，P：82次/分，R：20次/分，Bp：122/68mmHg；神清，半卧位，查体合作，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm。

心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤。