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1例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析眭玉霞黄旭慧庄捷福建省立医院药剂科，350001一、病史摘要患者,男,67岁,以“咳嗽、咳痰、气促12天，加剧2天”为主诉入院。
入院前12天"受凉"后出现咳嗽，初始为干咳，渐出现咳痰，痰黄粘，量中，不易咳出；伴活动后气促、尿少，平路行走25米即气促明显，夜间不能平卧，尿量每日减少约500ml，查胸片示"双肺弥漫性病变，感染性病变可能，心影增大"；给予"头孢米诺+依诺沙星"二联抗感染，祛痰、解痉平喘及强心、利尿、扩血管、抗血小板、抗凝、减少心脏氧耗等治疗后，患者咳嗽、咳痰、气促症状曾有一过性好转；入院前2天上述症状加重，伴发热，体温最高38.7℃，考虑肺部感染加重，先后予"美罗培南、莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠、利奈唑胺"加强抗感染，气促、咳痰症状有所改善。
入院前7小时患者咳痰过程中突发气促加重，伴胸闷、心悸、端坐呼吸，测血压170/95mmHg，末梢血氧饱和度78%（FIO2 29%），考虑心衰加重，予"强心、利尿、扩血管、解痉平喘"等治疗后，气促症状无明显缓解，收住内科ICU。
查体：T：39.5℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：175/62mmHg SP02 99%（FI0233%),神清,颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿性啰音及痰鸣音,以右肺为甚,未闻及明显干啰音。
心相对浊音界向左侧扩大,心率123次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下2cm可触及,质中,边缘锐,未触及结节,无触痛,脾肋下未触及,双下肢无浮肿。
既往反复游走性关节疼痛50余年，12年前因胸闷、气促诊断为"风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、持续性心房纤颤、慢性心力衰竭、心功能IV级"，此后多次出现上述症状，予"强心、利尿、扩血管"等治疗后症状均能缓解；出院后长期规则服用"地高辛、阿司匹林、华法林、螺内酯"等药物。
病例摘要：某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。
患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。
分析题：1、该患者血栓形成的原因是什么？2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？参考答案：1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。
2、属红色血栓。
大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。
镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。
一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。
术后卧床休息，一般情况良好。
术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。
医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。
术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。
次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。
X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。
病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。
经治疗后，最近数月来症状缓解。
分析题：1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？参考答案：1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。
2、①左肺发生出血性梗死。
②与血栓形成有密切关系。
③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。
发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。
一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。
尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。
心脏病疑难病例讨论记录范文心脏病疑难病案讨论记录一、病例资料姓名:王XX 性别:男年龄:56岁主诉:间断胸痛1年,加重伴心悸、气短10天。
现病史:患者1年前无明显诱因出现间断胸痛,为束缚性疼痛,可自行缓解,未予重视。
10天前劳累后症状加重,伴心悸、气短,运动耐量下降,来我院就诊。
否认发热、咳嗽、咯血等症状。
既往史:否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史:已婚,商人,吸烟20年,每天10支。
家族史:否认心脑血管疾病家族史。
体格检查:T 36.5°C,P 76次/分,R 20次/分,BP 130/86mmHg。
神清,营养尚可,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺听诊区界清,心率齐,各瓣膜听诊区未闻杂音,肺呼吸音粗,未闻啰音。
四肢无水肿。
辅助检查:1. 心电图提示frequent ventricular premature beat,ST-T改变(ischemic change)。
2. 心肌酶谱:肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,肌钙蛋白(cTnI)阳性。
3. 冠状动脉CTA:左主干中段严重狭窄。
二、病例分析本例患者以间断胸痛起病,最近症状加重伴心悸、气短等不适。
辅助检查支持明确的冠心病诊断。
典型的临床表现、心电图改变、心肌酶谱异常以及冠状动脉CTA检查结果符合急性冠脉综合征的诊断。
本例存在以下疑难点:1. 患者否认典型的冠心病危险因素史,发病原因不明。
2. 心肌酶谱CK-MB轻度升高,cTnI阳性,提示可能存在心肌损伤,但临床症状较轻。
3. 冠状动脉CTA提示左主干严重狭窄,但未行选择性冠脉造影确认狭窄的性质、严重程度及血运重建情况。
三、诊疗方案1. 积极抗血小板、抗凝、降脂、降糖等内科保守治疗。
2. 完善检查:行选择性冠状动脉造影明确狭窄病变性质、严重程度及血运重建情况,评估血管重建指征。
3. 根据病变情况,个体化制定治疗方案。
如存在严重的左主干狭窄,应考虑行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或。
风湿性心脏病护理疑难病例讨论公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]2014年5月关于风湿性心脏病护理疑难病例讨论?患者姓名：xxx性别：女年龄：57岁住院号：时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：xxx责任护士xxx进行病情介绍：病例特点：1.中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。
2.14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。
9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。
1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。
2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。
3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。
诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。
1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。
4.查体：T：℃，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。
端坐呼吸，二尖瓣面容。
口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。
心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。
双下肢无水肿。
5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。
初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。
诊断依据：1、风湿性心脏病；心房纤颤；二尖瓣关闭不全；前间壁梗塞心功能Ⅲ级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
病例讨论病例一：丁 X X，女，53岁，工人。
2011年4月 26日入院。
主诉：活动后心悸九年，近四个月来症状加剧。
现病史：患者九年以来，活动后心慌、气短、剧烈活动后尤甚，仅在间歇服药后，能胜任一般轻工作（纸盒厂浆糊工），经常伴有全身疼痛，九年以前无明显关节炎、扁桃体炎病史，近四个月来活动后喘促，心慌，上腹胀闷，胃口不好，小便少，下肢浮肿，咳嗽，十天来痰中带血，时有整口鲜血吐出。
近两周来未用过强心甙类药物。
T：36.80C，P：100次／min，R：18次／min，BP：120／80 mmHg神清，二尖瓣面容（两颊紫红色，口唇轻度紫绀），颈静脉怒张，心律不齐，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，心率110次／min，心界明显扩大，右肺有干性罗音，腹软，肝肋下4 cm剑下7cm，质软，脾（一），肝颈逆流（十），下肢轻度可凹性浮肿。
心电图检查：心房纤颤，室性期前收缩（频发性），右心室肥厚，血沉27 mm／h，抗链球菌溶血素“O”350 U，粘蛋白4.45 mg%。
诊断：1、风湿性心脏病（二尖瓣病变，狭窄，闭锁不全）2、心房纤颤3、心衰I0～Ⅱ04、风湿活动？治疗经过：低盐半流质饮食，以强心、利尿、抗菌为主。
1、地高辛 0.25 mg bid 2d。
2、塞米20 mg tid 3d，IO％氯化钾 10 mg tid。
3、氨茶碱 0.1g tid。
4、青霉素G钾盐40万单位im bid，2周后改青霉素混悬剂，80万单位q．d，20 d停药（即6月1日停）。
用地高辛2天后，尿量增多，浮肿消退，咯血减轻，心率减慢到60次／min。
心电图检查：房颤，室性期前收缩，二联律，疑其有风湿活动，对洋地黄较敏感，停用地高辛，检查血沉41 mm／h，粘蛋白4.6mg％。
5月6日以抗风湿为主，强的松60 ms／d，夜间失眠，安宁0.4g，q.d。
5月 18日心率90～100次／min，活动后更甚，考虑心功能不佳，给小量地高辛 0.25 mg，bid，轻度浮肿，氨苯喋啶50 mg，tid。
风湿性心脏病治疗病历XXXX-01-29 01:49 首次病程记录患者XXX，女，74岁，农民，因“劳力性心悸、气促4年，加重4天””于XXXX年1月29日00时25分入院。
病史由患者自述，记录及时详细可靠。
一、病例特点：1、患者女性，74岁，慢性病程。
2、现病史：4年前患者于活动时感心悸、气促，休息数分钟后稍缓解，无胸闷、胸痛，无心悸，时有咳嗽、无咳痰，无黑朦、晕厥，无头昏，头痛。
曾多次就诊于我院，诊断为"风心病"，多次因上述症状发作在我院治疗，予以利尿、强心、延缓心室重构等对症支持治疗后均可缓解，院外未规律服药。
4天前患者感上述症状再发并加重，稍活动后感心悸、气促，伴咳嗽、无咳痰，感上腹饱胀不适，感乏力、纳差；无畏寒、发热，无胸痛，无咳粉红色泡沫痰，欲吐、无恶心、无黑矇、晕厥，无偏瘫、失语。
于院外给予口服药物（具体药物不详），症状无缓解，且有加重，遂于今日来我院就诊，急诊科以“风心病”收入我科。
病来精神、饮食可、睡眠差。
大小便无异常，体重无减轻。
患者自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
3、既往史：既往10多年前于北京市民族中医院行阑尾炎术后，间隔3年后，予北京市民族中医医院行肠梗阻术后。
2017年10月14日于我科行CAG术未见明显异常。
否认高血压史、糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
4、查体：T：37.4℃，P：82次/分，R：20次/分，Bp：122/68mmHg；神清，半卧位，查体合作，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm。
心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤。
病例汇报患者姓名辛志强性别男年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，～～，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
2014年5月关于风湿性心脏病护理疑难病例讨论患者姓名：xxx性别：女年龄：57岁住院号：13050269时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：xxx责任护士xxx进行病情介绍：病例特点：1.中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。
2. 14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。
9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。
1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。
2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。
3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。
诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。
1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。
4.查体：T：36.7℃，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。
端坐呼吸，二尖瓣面容。
口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。
心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。
双下肢无水肿。
5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。
初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。
诊断依据：1、风湿性心脏病；1.1心房纤颤；1.2二尖瓣关闭不全；1.3前间壁梗塞？1.4心功能Ⅲ级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
风湿性心脏病护理疑难病例讨论WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-2014年5月关于风湿性心脏病护理疑难病例讨论?患者姓名：xxx性别：女年龄：57岁住院号：时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：xxx责任护士xxx进行病情介绍：病例特点：1.中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。
2.14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。
9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。
1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。
2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。
3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。
诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。
1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。
4.查体：T：℃，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。
端坐呼吸，二尖瓣面容。
口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。
心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。
双下肢无水肿。
5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。
初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。
诊断依据：1、风湿性心脏病；心房纤颤；二尖瓣关闭不全；前间壁梗塞？心功能Ⅲ级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
病理学病例分析炎症-病例分析病史摘要患者，男，23岁，医务工作者，×年7月1日入院。
7月3日死亡。
主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。
入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻*醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。
入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。
体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/min，呼吸40次/min，血压80/50mmHg。
急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。
全身皮肤有多数瘀斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。
实验室检查：血常规：红细胞3.5×1012/L，白细胞25.0×109/L，分类计数：嗜中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。
入院后即使用大量激素、抗生素，输血二次，局部切开引流。
入院后12小时血压下降，处于休克状态，病情持续恶化，经多方抢救无效，病员于入院后第三日死亡。
尸检摘要患者发育正常，营养中等，躯干上半部有多数皮下瘀斑散在，双膝关节有大片瘀斑，右下肢踝关节内下有外科切开引流切口，从足底向上24cm，皮肤呈弥漫性红肿。
拇趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖。
双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。
双肺重量增加，广泛充血、变实，有多数大小不等的出血区及多数灰黄*色粟粒大的脓肿，切面肺普遍充血，有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。
双肺上叶有硬结性病灶，右上叶硬结内有一0.8cm大之空洞，镜下见空洞壁由类上皮细胞，朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成，近腔面有干酪样坏死，抗酸染色查见少许结核杆菌。
全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性，心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。
在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。
[分析讨论]1．死者生前患有那些疾病（病变）？2．这些疾病（病变）是如何发生、发展的？3．通过讨论，请归纳出炎症的结局有哪些，本例属于何类结局？参考答案：一、病理解剖诊断（一）脓毒血症1．右拇趾急性化脓性炎（外伤创口长1.5cm）。
2014年5月关于风湿性心脏病护理疑难病例讨论患者姓名：xxx性别：女年龄：57岁住院号：13050269时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：xxx责任护士xxx进行病情介绍：病例特点：1.中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。
2. 14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。
9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。
1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。
2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。
3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。
诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。
1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。
4.查体：T：36.7℃，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。
端坐呼吸，二尖瓣面容。
口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。
心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。
双下肢无水肿。
5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。
初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。
诊断依据：1、风湿性心脏病；1.1心房纤颤；1.2二尖瓣关闭不全；1.3前间壁梗塞？1.4心功能Ⅲ级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
双下肢无水肿。
（5）辅查：心电图支持，故诊断。
2、腹腔积液依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。
故诊断。
3、心源性肝硬化失代偿期依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累、腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。
（4）既往有风心病病史14年。
（5）既往诊断已明确，故诊断。
4、慢性乙型病毒性肝炎依据：（1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史11年，故诊断。
5、慢性胃炎依据：患者以中上腹胀痛为临床表现，既往曾诊断。
6、2型糖尿病依据：1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病。
故诊断。
鉴别诊断：肺心病：患者既往无慢支炎、肺气肿病史，既往胸片已排除。
诊疗计划：内科护理常规、一级护理，低盐低脂饮食、病危、吸氧、留陪、予利尿、纠正心衰、保护胃肠粘膜及对症支持治疗，完善相关辅助检查。
护士长：根据该患者的病例特点，我们大家一起来讨论该病例及该类疾病的治疗、诊断、护理、健康教育等一系列问题。
护士xxx提出护理诊断：1.气体交换受损：与肺部感染、心衰致肺淤血有关2.体液过多：与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关3.活动无耐力：与心排血量下降有关4.焦虑不安：与疾病反复发作、病情重、缺氧有关5.自理缺陷：与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关6.潜在并发症：心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒7.家庭应对无效：与家庭经济负担过重有关8.有皮肤受损的危险：与双下肢水肿有关护士xxx提出一般护理：1. 环境：①室内空气新鲜，温湿度适宜；②注意保暖，预防呼吸道感染；③定期消毒，减少陪人探视。
2. 饮食：给予高热量、高维生素、低盐饮食，少量多餐，保持大便通畅，限制水分的摄入。
3．嘱患者安静卧床休息，避免剧烈活动，病情好转后可逐步过渡到坐床边或下床活动。
4．做好晨晚间护理，保持口腔及皮肤清洁，水肿部位防压疮。
5．吸氧：给予低流量持续吸氧，缓解呼吸困难，警惕氧中毒。
6．心理护理：首先要认识到患者焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解；其次执行各项治疗前，认真做好解释工作，减少其不安和紧张。
住院期间也可以向患者介绍其他成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。
护士xxx补充病情观察：1．生命体征监测：①密切观察患者生命体征变化，有无发热，体温过高者予以降温。
②有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状，有无肺部湿啰音、下肢水肿加重等体征，防止出现心衰。
③观察有无出现心律失常，防止猝死。
2．皮肤、水肿程度：①观察患者面色、嘴唇、甲床颜色是否转红，缺氧症状是否改善。
由于缺氧患者常面色发青或灰白，皮肤湿冷，嘴唇和甲床明显发绀。
②观察患者水肿的部位、程度、水肿处皮肤颜色和温度。
Ⅰ度：轻微压陷，几乎测量不到；Ⅱ度：凹陷深度<5mm；Ⅲ度：凹陷深度介于5～10mm；Ⅳ度：凹陷深度>10 mm。
3．咳嗽咳痰情况：观察咳嗽的时间、节律、音色、性质、伴随症状、与体位改变的关系等。
应多喝水，雾化吸入，促使痰液咳出。
4．防水电解质紊乱：注意有无低钾、低钠、低氯血症，出现时及时处理，口服或静脉补给。
护士xxx补充用药护理：1．强心剂：一般选用西地兰等洋地黄类药物静脉注射或地高辛口服。
静推西地兰时应缓慢，推药过程中观察心率、心律及心电图变化，密切观察毒副作用。
且用药前纠正缺氧和低钾血症，以防止患者出现心律失常。
2．利尿剂：患者双下肢水肿，使用利尿剂脱水。
利尿剂常选用速尿、安体舒通口服，监测患者尿量，避免因大剂量利尿引起脱水，酸碱失衡如低钾、低钠、低氯血症等副作用。
3．抗生素：根据药物敏感试验选择抗生素，长期使用抗生素的患者要预防真菌感染，注意观察有无药物副作用。
护士xxx补充出院指导：1.注意休息，避免劳累、感冒、大量输液等诱发因素。
2.饮食：低盐、低脂肪饮食，避免饮水过多，戒刺激性食饮和兴奋性药物。
3.2周后来我院复诊，复查心电图、血常规、肝肾功能、电解质及凝血常规。
4.出院带药按时按量服用，门诊随访。
护士长总结发言：1.风湿性心脏病是由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症，可发生于全身各部分的胶原组织，尤以心脏和关节最为特征。
急性发作后，若波及心脏会导致心瓣膜显著损害，而成为风湿性心瓣膜病。
主要发生在20～40岁的青壮年，女性较多，在我国北方较南方发病率略高，多发于冬春季节。
风湿性心脏瓣膜病中，以二尖瓣受累之机率最高，主动脉瓣次之，三尖瓣较少见，肺动脉瓣受累极为罕见。
病理过程有以下三期：(1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，活动受到一定程度的影响。
(2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。
因为它并不具备正常心肌细胞的功能。
此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。
(3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤部位机化形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能。
感染反复发作，以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化。
2、风湿性心脏病的并发症：(1)心功能不全(心衰)：最常见，发生于50～75％的风心病患者，并且是死亡的主要原因。
常由于呼吸道感染，风湿活动，重体力劳动，妊娠及分娩等诱发。
(2)心律失常：最常见为房颤，发生于30～40％风心病患者，尤其是左心房显著扩大的二尖瓣狭窄患者最多见。
在房颤发生前，多先有房早，房扑或阵发性房颤，以后才转为持久性心房颤动。
(3)呼吸道感染：由于长期肺郁血，易引起肺部感染，并进一步诱发或加重心功能不全。
(4)栓塞(多以脑栓塞为主)：约占5-10％。
是风心病常见的死亡原因之一。
(5)咯血：多见于二尖瓣病变，特别是二尖瓣狭窄。
3、发生急性肺水肿如何处理？①减少静脉回流：病人应取端坐位，双腿下垂②吸氧：高流量，病情特别严重时使用面罩以麻醉剂加压给氧50%酒精湿化吸入③镇静：吗啡5～10mg缓慢静脉注射，必要时可隔15分钟注射一次。
病情轻者5～10mg皮下或肌肉注射。
吗啡有抑制呼吸的作用，对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。
④扩血管药物：可静滴血管扩张剂，常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等。
⑤利尿：静注速尿20～4Omg，以减轻血容量，降低前负荷。
⑥强心：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速，心室率很快的病人，给予西地兰0.2～0.4mg稀释于20ml生理盐水中缓慢静推。
⑦解除支气管痉挛：氨茶碱0.25g＋生理盐水20ml iv。
4.如何进行心功能分级？采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。
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