2015年美国脑出血指南解读

2015幕上大面积脑梗死指南推荐意见（全）来源：脑血管病及重症文献导读微信2015-04-282015年2月，美国神经重症协会（NCS）和德国神经重症监护和急诊医学协会共同在Neurocrit Care上发布了幕上大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI）指南。

LHI又称为恶性脑梗死，是一种毁灭性的疾病，死亡率和致残率很高。

现将指南推荐意见翻译如下：一、气道管理1.存在呼吸功能不全或神经功能恶化的LHI患者应该立即气管插管。

（强推荐，极低质量证据）。

2.即使不能交流和配合，符合以下标准者应该尝试拔管（强推荐，极低质量证据）：（1）自主呼吸试验成功（2）口咽部无分泌物聚集（3）咳嗽反射存在，插管不耐受（4）无镇静和镇痛3.拔管失败或插管后7-14天不能拔管的LHI患者可以考虑气管切开。

（弱推荐，低质量证据）。

二、过度换气1.LHI患者不应该预防性过度换气。

（强推荐，极低质量证据）2.短期过度换气可以作为挽救脑疝的方法。

（弱推荐，极低质量证据）三、镇静镇痛1.疼痛、焦虑、躁动者推荐给予镇静和镇痛。

（强推荐，极低质量证据）2.尽可能给予最低强度的镇静治疗，尽可能尽早停止镇静治疗，同时应保持生理学稳定，防治患者的不适感。

（强推荐，极低质量证据）3. 对于LHI患者，不推荐每天常规进行唤醒试验。

存在ICP危象者采取俯卧位通气应谨慎。

推荐进行神经功能监测（至少包括ICP和CPP）以指导镇静治疗，生理学不稳定或不舒适的患者每天唤醒试验应避免或者延期执行。

（强推荐，极低质量证据）四、胃肠道1.LHI早期应该进行吞咽功能筛查。

一旦撤掉镇静和机械通气，应该进行吞咽功能评价。

（弱推荐，极低质量证据）2.吞咽功能障碍的LHI者尽可能使用鼻胃管。

（弱推荐，极低质量证据）3.对于NIHSS评分较高以及内窥镜检查发现持续吞咽功能障碍者，应该在ICU主要1-3周内和家属讨论放置PEG。

（弱推荐，极低质量证据）五、血糖的控制1.应该避免低血糖和高血糖。

美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。

此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。

为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heartassociation/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。

该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。

内科治疗相关问题1．体位：头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。

平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。

大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。

2．呼吸道相关问题：LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。

机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。

(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。

对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。

自发性脑出血治疗指南(AHA/ASA2015版)2015年版美国心脏协会／美国卒中协会自发性脑出血治疗指南已于近期发表在Stroke杂志上。

该版指南在多个方面较原指南做出更新，现将新增的推荐内容作以简介。

一、脑出血急诊诊断与评估在对脑出血病人做初步评估时需要进行基线严重度评分（I级推荐，B级证据）。

二、脑出血的内科治疗1. 新指南加入了新型抗凝药相关脑出血的治疗推荐，指出对于使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班等药物引起脑出血的患者，VIII因子旁路活性抑制剂（FEIBA）、凝血酶原复合物浓缩物（PCC）或重组活化VII因子（rFVIIa）可用作个体化治疗。

在2小时内服用标准剂量上述药物的患者可使用活性炭。

达比加群相关脑出血可考虑血液透析（IIb级推荐，C级证据）。

2. 硫酸鱼精蛋白可用于使用肝素的急性脑出血患者（IIb级推荐，C级证据）。

3. 脑出血患者并发系统性深静脉血栓或肺栓塞时可全身使用抗凝或放置下腔静脉滤网（II a级推荐，C级证据）。

两者选择需考虑以下因素，包括出血时间、血肿稳定性、出血病因及病人一般状况（IIa级推荐，C级证据）。

三、血压与脑出血预后新指南去除了原指南上不同情况的血压目标值，将收缩压以220 mmHg分界，指出收缩压在150 mmHg至220 mmHg的脑出血患者，如无禁忌，将收缩压快速降至140 mmHg是安全的（I 级推荐，A级证据），且对神经功能改善有益（IIa级推荐，B级证据）。

对于收缩压大于2 20 mmHg的脑出血患者可使用连续静脉药物积极降压，并给予常规血压监测（IIb级推荐，C 级证据）。

四、院内管理和继发性脑损伤的预防指南新增内科并发症处理的内容：1. 所有脑出血病人给予口服药前均需按照正规流程评估吞咽功能以减少肺部感染风险（I 级推荐，B级证据）。

2. 脑出血后需应用心电图和心肌酶检测系统筛查心肌缺血或梗死（IIa级推荐，C级证据）。

五、操作/手术1. 皮质类固醇激素不应用于治疗脑出血后颅内压升高（III级推荐，B级证据）。

2015版美国未破裂颅内动脉瘤诊疗指南简析【Ref: Thompson BG, et al. Stroke. 2015 Aug; 46(8): 2368-400. doi: 10. 1161/STR. 0000000000000070. Epub 2015 Jun 18.】2015年8月，在《Stroke》杂志上发表由B.GregoryThompson 等执笔的美国心脏协会及美国卒中协会最新版的未破裂颅内动脉瘤（Unruptured Intracranial Aneurysms，UIAs）诊疗指南。

提纲如下：指南中使用的推荐级别及证据级别意义推荐级别I（ClassI）：患者获益>>>风险，该措施/治疗应该施行（SHOULD）；推荐级别IIa（ClassIIa）：获益>>风险，该措施/治疗的施行是合理的(ITISREASONABLE)；推荐级别IIb（ClassIIb）：获益≥风险，该措施/治疗可以考虑(MAYBECONSIDERED)；推荐级别III（ClassIII）：无获益或有害，该措施/治疗是不推荐的；证据级别A（LevelA）：由多个RCT或Meta分析得出的结论；证据级别B（LevelB）：由单个RCT或多个非随机对照试验得出的结论；证据级别C（LevelC）：由会议资料、专家意见、病例报告等得出的结论。

未破裂颅内动脉瘤形成、发展及破裂的危险因素UIAs形成、发展以及破裂的危险因素包括可改变的以及不可改变的危险因子。

前者包括年龄、性别和基因等。

以下是对可改变的危险因子的建议：1. 鉴于吸烟增加UIAs形成风险，UIAs患者应被告知戒烟的重要性。

（推荐级别I，证据级别B）2. 鉴于高血压可能会促进颅内动脉瘤的发展及破裂，UIAs患者应该监控血压，并对高血压予以治疗。

（推荐级别I，证据级别B）3. 动脉瘤的发展可能增加破裂风险，应该考虑对保守治疗的UIAs 患者予以定期的影像学随访。

美国自发性脑出血处理指南要点自发性脑出血（ICH）是导致人类死亡和残疾的一种重要病因。

美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）曾制定过3版《自发性ICH 处理指南》，现根据最新循证医学证据又制定了《自发性ICH处理指南》。

1急诊诊断与评估ICH患者常在起病后数小时内病情恶化，故强调院前急救、预警和医院急诊的紧密衔接。

院前处理重点包括气道管理、循环支持、迅速转运、有重点地询问发病情况、既往史、用药史和家属联系方式。

有条件者在急救车上完成CT检查并即刻启动ICH针对性治疗。

患者到达医院急诊后应医护同步且高效地完成评估，并进行基线严重程度评分（如NIHSS评分和ICH专用评分）（I类推荐，B 级证据；新推荐）。

强调神经内外科、神经影像和重症监护多学科合作，尽快将患者收入卒中单元或神经重症监护病房，尽快启动早期治疗（如降低血压和纠正凝血机制障碍）。

对急骤起病的局灶性神经系统功能障碍伴呕吐、收缩压＞220mmHg、剧烈头痛、昏迷或意识程度下降以及数分钟至数几小时出现症状进展者，均应首先考虑ICH。

推荐用CT或MRI鉴别缺血性和出血性脑卒中（I类推荐，A级证据）。

CT依然是诊断急性ICH的“金标准”。

梯度回波和T2磁敏感加权MRI对识别既往出血的敏感性优于CT。

CTA和增强CT检查时血肿内高密度的造影剂（“点征”）斑点数量越多，血肿扩大的风险也越高（IIb类推荐，B级证据）。

对年龄＜65岁、女性、非吸烟者、脑叶出血、破入脑室以及无高血压史或凝血功能障碍的ICH应考虑脑血管异常的可能，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV和DSA等检查有助于明确出血原因（如动静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑静脉血栓等）（IIa类推荐，B级证据）。

蛛网膜下腔出血、ICH边缘的血管扩张或钙化、静脉引流部位的硬脑膜静脉窦或皮层静脉内高密度影、非常见形态或常见部位的血肿、水肿范围与ICH的时间不成比例、脑内有其他结构异常（如占位病变）等影像学表现均提示可能为血管病变或肿瘤所继发的ICH。