2015美国脑出血诊疗指南要点

2015幕上大面积脑梗死指南推荐意见（全）来源：脑血管病及重症文献导读微信2015-04-282015年2月，美国神经重症协会（NCS）和德国神经重症监护和急诊医学协会共同在Neurocrit Care上发布了幕上大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI）指南。

LHI又称为恶性脑梗死，是一种毁灭性的疾病，死亡率和致残率很高。

现将指南推荐意见翻译如下：一、气道管理1.存在呼吸功能不全或神经功能恶化的LHI患者应该立即气管插管。

（强推荐，极低质量证据）。

2.即使不能交流和配合，符合以下标准者应该尝试拔管（强推荐，极低质量证据）：（1）自主呼吸试验成功（2）口咽部无分泌物聚集（3）咳嗽反射存在，插管不耐受（4）无镇静和镇痛3.拔管失败或插管后7-14天不能拔管的LHI患者可以考虑气管切开。

（弱推荐，低质量证据）。

二、过度换气1.LHI患者不应该预防性过度换气。

（强推荐，极低质量证据）2.短期过度换气可以作为挽救脑疝的方法。

（弱推荐，极低质量证据）三、镇静镇痛1.疼痛、焦虑、躁动者推荐给予镇静和镇痛。

（强推荐，极低质量证据）2.尽可能给予最低强度的镇静治疗，尽可能尽早停止镇静治疗，同时应保持生理学稳定，防治患者的不适感。

（强推荐，极低质量证据）3. 对于LHI患者，不推荐每天常规进行唤醒试验。

存在ICP危象者采取俯卧位通气应谨慎。

推荐进行神经功能监测（至少包括ICP和CPP）以指导镇静治疗，生理学不稳定或不舒适的患者每天唤醒试验应避免或者延期执行。

（强推荐，极低质量证据）四、胃肠道1.LHI早期应该进行吞咽功能筛查。

一旦撤掉镇静和机械通气，应该进行吞咽功能评价。

（弱推荐，极低质量证据）2.吞咽功能障碍的LHI者尽可能使用鼻胃管。

（弱推荐，极低质量证据）3.对于NIHSS评分较高以及内窥镜检查发现持续吞咽功能障碍者，应该在ICU主要1-3周内和家属讨论放置PEG。

（弱推荐，极低质量证据）五、血糖的控制1.应该避免低血糖和高血糖。

【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分成人自发性脑出血诊疗指南--急诊诊断与评估ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为ICH 发病后几小时内早期恶化很常见。

约20%的ICH 患者在急救医疗服务（emergencymedicalservices,EMS)初步评估至医院急诊的过程中，格拉斯哥昏迷量表（GCS)评分下降>2分，另有15%~23%的患者在到院后的最初几小时内病情继续恶化。

因此,早期的积极处理至关重要。

1 院前处置ICH的院前处置推荐意见类似于缺血性卒中（见近期AHA/ASA 急性缺血性卒中早期诊疗指南)。

EMS最主要的任务是气道管理及循环支持,并将患者就近转运至有条件处理急性卒中的医疗机构?。

其次是采集简要的病史，包括症状出现的时间（或最后1次正常的时间）、病史、所服用的药物以及患者家属的联系方式。

EMS机构工作人员应当向医院急诊预警以便迅速启动绿色通道并通知相应机构人员。

已有研究证明，院前预警可显著缩短急诊人院至CT 检查时间。

两项研究结果表明，通过对在急救车上装配CT及相应设备，以在院前完成CT检查是可行的，并且有利于将患者准确分诊到合适的医院以接受进一步ICH 专业治疗。

2 急诊处置急诊应当具备处理ICH患者的能力或具有迅速转运至三级医院的方案。

处理ICH患者必须具备神经科、神经放射科、神经外科、急诊等机构及相应的训练有素的医护人员。

患者到达急诊后，应当由医师与护士尽快接诊或会诊，并进行简短而高效的临床评估。

对于无条件进行院内会诊的机构，通过远程医疗进行会诊也是一种有效的手段。

ICH评估应当包括标准化严重程度评分，以利于连续的评估及医务人员间的交流。

美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)常用于缺血性卒中，在ICH患者中也可能有效。

但ICH患者就诊时通常伴有意识障碍，可能使 NIHSS评分的准确性受限。

对于ICH的评估，也有很多专用的量表,但何种量表最为准确，尚存争议。

2015AHAASA自发性脑出血最新诊疗指南2015年美国心脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。

【Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60 Epub 2015 May 28 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American HeartAssociation/American Stroke Association.】指南包括14 个方面的推荐意见，其中新增和有变更的项目用红色标出一、急诊诊断和评估：1. 基线严重程度评估应该作为ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；2. 采取快速影像学检查（CT 或MRI）来鉴别缺血性卒中和ICH （I 类推荐，A 级证据；同上一版指南）；3. 行CT 血管造影和增强CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类推荐，B 级证据；同上一版指南）。

二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成：1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C 级证据；同上一版指南）；2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐，B 级证据）。

美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。

此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。

为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heartassociation/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。

该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。

内科治疗相关问题1．体位：头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。

平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。

大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。

2．呼吸道相关问题：LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。

机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。

(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。

对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。

硬脑膜动静脉瘘（DAVF）占颅内血管畸形的5%~15%。

认为DAVF 的发生与硬脑膜或皮层静脉血栓形成，激素水平改变，高凝状态，创伤等因素有关。

DAVF 的临床表现主要取决于引流静脉的类型。

颅内DAVF 可以引起出血性和非出血性神经功能障碍。

近期，美国多个临床中心的专家，基于循证医学的结果，共同制定了DAVF 的诊治指南，并将其发表在了Journal of NeuroInterventional Surgery 上。

第一部分：五大推荐1. 所有患者经临床表现判断或非侵袭性影像学资料诊断，怀疑颅内DAVF 者，均需进行DSA，以确定DAVF 的类型。

（I 级证据，C 级推荐）2. 高风险的DAVF 应该积极治疗，降低颅内出血、高压性脑病或神经功能缺失并发症的发生。

对解剖位置满意的患者，首选血管内介入治疗；显微手术治疗或联合血管内介入治疗可以治疗不能单独经血管内治疗治愈的高风险DAVF；立体定向放射治疗仅作为手术治疗和血管内介入治疗的辅助或补充治疗。

（I 级证据，C 级推荐）3. 有症状非进展性DAVF，如果要彻底治愈，可以选择血管内介入，显微手术及立体定向放射治疗。

（IIb 级证据，C 级推荐）4. 无症状且非进展性DAVF 并不需要积极的干预；如果考虑干预治疗，需要权衡治疗的风险和疾病自然发展出现的风险。

但是，这类患者需要严密的随访临床症状和非侵袭性影像学。

当有症状的患者突然发生症状消失，需要考虑静脉内血栓的形成，这时需要重新进行DSA 检查，确定此时瘘的动静脉结构及引流静脉的类型。

（I 级证据，C 级推荐）5. 立体定向放射治疗是安全，相对有效的治疗方法。

因此，可以作为血管内介入治疗或手术治疗不满意患者的补充治疗，或用于不愿接受侵袭性治疗的患者。

（I 级证据，C 级推荐）第二部分全面复习DAVF1. 自然病程DAVF 的自然病程并不完全清楚。

目前认为DAVF 的部位和引流静脉类型是决定自然病程的主要因素。

（10）：3155－3174．［5］赵振燕，吴永健，吴元，等．非糖尿病患者急性心肌梗死早期胰岛素抵抗现象研究［J ］．中国循环杂志，2011，26（5）：339－342．［6］牛素贞，秦连菊，段和春，等．2型糖尿病患者经皮冠状动脉介入术后血清高敏C 反应蛋白与心血管事件相关性［J ］．临床荟萃，2014，29（5）：531－533．［7］Kurtul A ，Murat SN ，Yarlioglues M ，et al．Mild to Moderate ＲenalImpairment Is Associated With No －Ｒeflow Phenomenon After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction ［J ］．Angiology ，2014.［Epub ahead of print ］［8］Tan NS ，Goodman SG ，Cantor WJ ，et al．Comparison of the efficacyof pharmacoinvasive management for ST －segment elevation myocardial infarction in smokers versus non －smokers （from the Trial of Ｒoutine Angioplasty and Stenting After Fibrinolysis to Enhance Ｒeperfusion in Acute Myocardial Infarction ）［J ］．Am J Cardiol ，2014，114（7）：955－961．［9］万方，张拓，沈玲红，等．急性ST 段抬高心肌梗死溶栓后早期介入治疗与直接介入治疗的对比研究［J ］．中国介入心脏病学杂志，2013，21（1）：3－7．［10］张步春，周志文，侯磊，等．静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性ST 段抬高型心肌梗死的荟萃分析［J ］．中华医学杂志，2011，91（28）：1961－1965．［11］Welsh ＲC ，Van de Werf F ，Westerhout CM ，et al．Outcomes of apharmacoinvasive strategy for successful versus failed fibrinolysis and primary percutaneous intervention in acute myocardial infarction （from theSTrategicＲeperfusionEarlyAfterMyocardialInfarction［STＲEAM ］study ）［J ］．Am J Cardiol ，2014，114（6）：811－819．［12］Almudarra SS ，Gale CP ，Baxter PD ，et al．Comparative outcomesafter unprotected left main stem percutaneous coronary intervention ：a national linked cohort study of 5，065acute and elective cases from the BCIS Ｒegistry （British Cardiovascular Intervention Society ）［J ］．JACC Cardiovasc Interv ，2014，7（7）：717－730．（收稿日期：2015－03－04；修回日期：2015－06－13）（本文编辑：谢武英）·指南·共识·标准·2015AHA /ASA 自发性脑出血诊疗指南更新要点目前，自发性脑出血（ICH ）仍是全球范围内致残率、致死率较高的疾病之一。

自发性脑出血治疗指南(AHA/ASA2015版)2015年版美国心脏协会／美国卒中协会自发性脑出血治疗指南已于近期发表在Stroke杂志上。

该版指南在多个方面较原指南做出更新，现将新增的推荐内容作以简介。

一、脑出血急诊诊断与评估在对脑出血病人做初步评估时需要进行基线严重度评分（I级推荐，B级证据）。

二、脑出血的内科治疗1. 新指南加入了新型抗凝药相关脑出血的治疗推荐，指出对于使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班等药物引起脑出血的患者，VIII因子旁路活性抑制剂（FEIBA）、凝血酶原复合物浓缩物（PCC）或重组活化VII因子（rFVIIa）可用作个体化治疗。

在2小时内服用标准剂量上述药物的患者可使用活性炭。

达比加群相关脑出血可考虑血液透析（IIb级推荐，C级证据）。

2. 硫酸鱼精蛋白可用于使用肝素的急性脑出血患者（IIb级推荐，C级证据）。

3. 脑出血患者并发系统性深静脉血栓或肺栓塞时可全身使用抗凝或放置下腔静脉滤网（II a级推荐，C级证据）。

两者选择需考虑以下因素，包括出血时间、血肿稳定性、出血病因及病人一般状况（IIa级推荐，C级证据）。

三、血压与脑出血预后新指南去除了原指南上不同情况的血压目标值，将收缩压以220 mmHg分界，指出收缩压在150 mmHg至220 mmHg的脑出血患者，如无禁忌，将收缩压快速降至140 mmHg是安全的（I 级推荐，A级证据），且对神经功能改善有益（IIa级推荐，B级证据）。

对于收缩压大于2 20 mmHg的脑出血患者可使用连续静脉药物积极降压，并给予常规血压监测（IIb级推荐，C 级证据）。

四、院内管理和继发性脑损伤的预防指南新增内科并发症处理的内容：1. 所有脑出血病人给予口服药前均需按照正规流程评估吞咽功能以减少肺部感染风险（I 级推荐，B级证据）。

2. 脑出血后需应用心电图和心肌酶检测系统筛查心肌缺血或梗死（IIa级推荐，C级证据）。

五、操作/手术1. 皮质类固醇激素不应用于治疗脑出血后颅内压升高（III级推荐，B级证据）。

2015版美国未破裂颅内动脉瘤诊疗指南简析【Ref: Thompson BG, et al. Stroke. 2015 Aug; 46(8): 2368-400. doi: 10. 1161/STR. 0000000000000070. Epub 2015 Jun 18.】2015年8月，在《Stroke》杂志上发表由B.GregoryThompson 等执笔的美国心脏协会及美国卒中协会最新版的未破裂颅内动脉瘤（Unruptured Intracranial Aneurysms，UIAs）诊疗指南。

提纲如下：指南中使用的推荐级别及证据级别意义推荐级别I（ClassI）：患者获益>>>风险，该措施/治疗应该施行（SHOULD）；推荐级别IIa（ClassIIa）：获益>>风险，该措施/治疗的施行是合理的(ITISREASONABLE)；推荐级别IIb（ClassIIb）：获益≥风险，该措施/治疗可以考虑(MAYBECONSIDERED)；推荐级别III（ClassIII）：无获益或有害，该措施/治疗是不推荐的；证据级别A（LevelA）：由多个RCT或Meta分析得出的结论；证据级别B（LevelB）：由单个RCT或多个非随机对照试验得出的结论；证据级别C（LevelC）：由会议资料、专家意见、病例报告等得出的结论。

未破裂颅内动脉瘤形成、发展及破裂的危险因素UIAs形成、发展以及破裂的危险因素包括可改变的以及不可改变的危险因子。

前者包括年龄、性别和基因等。

以下是对可改变的危险因子的建议：1. 鉴于吸烟增加UIAs形成风险，UIAs患者应被告知戒烟的重要性。

（推荐级别I，证据级别B）2. 鉴于高血压可能会促进颅内动脉瘤的发展及破裂，UIAs患者应该监控血压，并对高血压予以治疗。

（推荐级别I，证据级别B）3. 动脉瘤的发展可能增加破裂风险，应该考虑对保守治疗的UIAs 患者予以定期的影像学随访。

美国自发性脑出血处理指南要点自发性脑出血（ICH）是导致人类死亡和残疾的一种重要病因。

美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）曾制定过3版《自发性ICH 处理指南》，现根据最新循证医学证据又制定了《自发性ICH处理指南》。

1急诊诊断与评估ICH患者常在起病后数小时内病情恶化，故强调院前急救、预警和医院急诊的紧密衔接。

院前处理重点包括气道管理、循环支持、迅速转运、有重点地询问发病情况、既往史、用药史和家属联系方式。

有条件者在急救车上完成CT检查并即刻启动ICH针对性治疗。

患者到达医院急诊后应医护同步且高效地完成评估，并进行基线严重程度评分（如NIHSS评分和ICH专用评分）（I类推荐，B 级证据；新推荐）。

强调神经内外科、神经影像和重症监护多学科合作，尽快将患者收入卒中单元或神经重症监护病房，尽快启动早期治疗（如降低血压和纠正凝血机制障碍）。

对急骤起病的局灶性神经系统功能障碍伴呕吐、收缩压＞220mmHg、剧烈头痛、昏迷或意识程度下降以及数分钟至数几小时出现症状进展者，均应首先考虑ICH。

推荐用CT或MRI鉴别缺血性和出血性脑卒中（I类推荐，A级证据）。

CT依然是诊断急性ICH的“金标准”。

梯度回波和T2磁敏感加权MRI对识别既往出血的敏感性优于CT。

CTA和增强CT检查时血肿内高密度的造影剂（“点征”）斑点数量越多，血肿扩大的风险也越高（IIb类推荐，B级证据）。

对年龄＜65岁、女性、非吸烟者、脑叶出血、破入脑室以及无高血压史或凝血功能障碍的ICH应考虑脑血管异常的可能，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV和DSA等检查有助于明确出血原因（如动静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑静脉血栓等）（IIa类推荐，B级证据）。

蛛网膜下腔出血、ICH边缘的血管扩张或钙化、静脉引流部位的硬脑膜静脉窦或皮层静脉内高密度影、非常见形态或常见部位的血肿、水肿范围与ICH的时间不成比例、脑内有其他结构异常（如占位病变）等影像学表现均提示可能为血管病变或肿瘤所继发的ICH。