高血压性脑出血中国多学科诊治指南2020

中国脑出血诊治指南脑出血是一种常见的神经系统疾病，常见的原因包括高血压、动脉瘤、脑部感染等。

由于脑出血的发病率极高，给患者和医护人员带来了很大的负担，因此，提高对脑出血的认识和诊治水平对于发展医疗卫生事业和提高人民健康水平具有重要意义。

为此，我国制定了中华医学会神经病学分会编写的《中国脑出血诊治指南》。

一、诊断标准《中国脑出血诊治指南》明确了对脑出血的诊断标准。

其诊断标准包括发病急骤、头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大等。

二、危险因素评估脑出血是一种潜在的致命疾病，因此，如何及时识别出危险因素，有助于预防其发生。

《中国脑出血诊治指南》列举出了脑出血的危险因素：高血压、动脉硬化、中风以及不良的习惯。

指南建议，对于那些存在危险因素的高危群体，应该及时进行筛查。

三、治疗方案1.急诊处理：目前，尚没有能够立即治疗脑出血的方法，但是，护理、检查和治疗应该尽早进行。

对于急性脑出血的患者，应该采用手术、药物等治疗方法。

2.药物治疗：在药物治疗方面，目前尚无特效药。

常用的药物包括降压药、抗凝剂、抗高胆固醇药、神经保护剂等。

但是，需要注意的是，治疗前需要进行全面评估，避免治疗过程中出现一系列不良反应。

3.手术治疗：对于脑出血患者，手术治疗是一种比较常用的方法。

手术治疗的目的是在减少颅内压的同时，将血液清除。

手术治疗方式包括开颅、冷冻治疗等。

但是，需要注意的是，对于老年人或者患有其他疾病的患者，手术治疗的风险较大，需要仔细权衡。

四、预防与护理预防和护理是脑出血疾病综合治疗的核心。

预防措施包括控制血压、改善饮食、管控不良习惯、定期进行体检等。

护理方面应该尽量让患者保持安静和卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累。

同时，应该密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。

结语综合来看，《中国脑出血诊治指南》在诊断标准、危险因素评估、治疗方案、预防与护理四个方面，为脑出血患者提供了全面系统的诊断和治疗方案。

虽然目前尚没有一种治疗脑出血的特效药物，但是及早发现危险因素、改善饮食习惯、适当的药物治疗和手术治疗等多种治疗方案可以有效地预防和治疗脑出血，使患者更好地恢复健康。

《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》（2020）要点1.接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。

2. CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓等引发的继发性脑出血（Ⅰ级推荐，B级证据）。

3.有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险（Ⅱa级推荐，A级证据）。

4.平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“鸟征”可能有助于预测血肿扩大的风险（Ⅱb级推荐，B级证据）。

5.评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素（Ⅰ级推荐，A级证据）。

3 HICH的诊断和鉴别诊断【推荐意见】：HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。

确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病（Ⅰ级推荐，C级证据）。

4 HICH的专科非手术治疗4.1 ICP的监测与治疗【推荐意见】：1.对所有HICH患者度应该进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝（Ⅰ级推荐，B级证据）。

2.有条件时可以考虑对GCS3～8分HICH患者进行有创行ICP监测（Ⅱb级推荐，B级证据）。

3.甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低ICP，减少脑疝发生风险；可根据具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数（Ⅰ级推荐，C级证据）。

4.2 镇静镇痛治疗【推荐意见】：建议对重症HICH患者，特别是伴躁动者，行镇静镇痛治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

4.3 HICH后的血压管理【推荐意见】：1.收缩压在150～220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ级推荐，A级证据），降至130mmHg以下会增加额外缺血风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。

2.收缩压>220mmHg的HICH患者，连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标（Ⅱa级推荐，C级证据）。

中国脑出血诊治指南前言脑出血是一种常见的心 cerebrovascular 疾病，发病率很高，对人体健康构成威胁。

中国的脑出血患者数量巨大，防治工作一直是公共卫生领域的一项难题。

因此，编写一份脑出血诊治指南有助于医务人员规范诊治疾病，降低死亡率和致残率。

病因脑出血的病因复杂，常见的包括高血压、脑血管畸形、动脉瘤、脑梗死、脑白质病变、血液流变性疾病等。

这些病因因素可导致脑血管壁的损害，进而导致血管破裂和出血。

另外，病人的年龄、性别、家族遗传等因素也会影响脑出血的发生。

临床表现脑出血的临床症状多种多样，通常包括下列一些表现：•剧烈头痛•意识障碍•呕吐、恶心•重度头晕•肢体无力、昏迷•呼吸困难•瞳孔大小不等脑出血的症状需要引起医生的高度警惕，在早期接受专业治疗可有效降低死亡率和致残率。

诊断脑出血的诊断通常通过头颅CT、MRI和脑血管造影来确定。

在急诊中，头颅CT是首选工具，因为它快速、准确，能确认是否有脑出血及其类型和范围。

根据脑出血基本病因和轻重程度分级，进一步制定合理的治疗方案。

治疗1.急救措施对病情严重、急需抢救的患者，应先立即实施急救，包括安全维护、体位抬高或头偏向一侧、睡眠呼吸道管理、应用神经等影像学技术快速评估等。

2.药物治疗药物治疗是治疗急性期脑出血的有效方式，常用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、镁剂、酚妥拉明、脱水嗜碱剂等。

3.微创手术在脑出血急性期，若患者病情加重或治疗无效，可以进行微创手术，包括走针、穿刺、光导导小切口治疗或其他辅助治疗。

在急性期患者，外科入路治疗和微创治疗的优先选择应根据患者年龄、病情等情况加以综合决定。

4.康复治疗脑出血后患者的康复治疗是长期的过程，早期实施常规功能锻炼和中期补救功能递进，还需要进行家庭造访和社区服务，以便在患者恢复的各个阶段进行合适的支持和治疗手段。

预防预防脑出血应该配以科学的生活方式，包括定期体检、控制高血压、规律运动、营养均衡等。

2020高血压急症版诊治规范指南要点高血压急症（HE）病因复杂，病理生理变化多端，病死率、致残率很高，应进行早期快速、合理、安全、控制性降压。

所有的高血压急症都应当选择起效快、可控性强的静脉降压药物，根据不同疾病的机制选择药物，单独或者联合使用从而最终达到目标血压。

当病情稳定后，尽早过渡到口服降压药物，出院后也要进行血压管理，避免血压控制不良再次发生高血压急症。

相关概念1.高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。

若收缩压（SBP）≥220mmHg和（或）舒张压（DBP）≥140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症。

某些患者既往血压增高已造成相应靶器官损伤，未接受系统的降压/器官保护治疗，或降压治疗不充分，就诊时血压虽未显著升高，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中者，也应被视为高血压急症。

2019 ESC高血压指南用血压的突然、快速升高及所导致的调节机制失常来定义高血压急症，比使用特定的血压阈值进行定义要更加准确。

2.高血压性脑病高血压性脑病是指血压快速和显著升高，并伴有以下一种或多种症状：癫痫发作、嗜睡、昏迷和皮质盲等。

超过1/3的高血压性脑病患者缺乏晚期高血压视网膜病变的改变，但上述典型症状出现前会表现出一些细微的神经系统症状，因此，需要格外注意神经系统症状体征。

3.恶性高血压（MH）恶性高血压是指血压显著升高（通常>200/120mmHg），同时可伴有显著视网膜病变（双侧火焰状出血、棉絮斑或视乳头水肿）。

在没有接受治疗的情况下，此类患者的生存期有限。

全身微循环损伤是恶性高血压的病理特征，在肾脏和脑急性微血管损伤的患者中可能不同时存在视网膜病变。

4.高血压血栓性微血管病（HTM）HTM是指出现血压显著升高，伴有Coombs试验阴性的溶血（乳酸脱氢酶水平升高，结合珠蛋白降低或检测不到，可见破碎红细胞）及血小板减少；降压治疗可使上述相应症状有所改善时，应考虑此病。

2020《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》要点高血压性脑出血（HICH）指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。

2020年该指南主要针对我国自发性脑出血（SICH）中最常见、诊治争议较多的高血压性脑出血（HICH）进行介绍，我们总结了主要推荐意见如下。

急救处理和神经影像学检查01院前急救对突然出现的疑似HICH患者，急救人员应迅速评估，并进行现场因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转送至附近有救治条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)。

02急诊处理急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊、评估，稳定生命体征，进行头颅CT等影像学检查明确HICH诊断，完成急诊必要的实验室检查(Ⅰ级推荐，A级证据)。

神经影像学检查接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断(Ⅰ级推荐，A 级证据) 。

CTA、MRI、MR A、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血(Ⅰ级推荐，B级证据)。

有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐，A级证据)。

平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“岛征”可能有助于预测血肿扩大的风险(Ⅱb级推荐，B级证据)。

评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素(Ⅰ级推荐，A级证据)。

HIGH的诊断和鉴别诊断HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。

确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病(Ⅰ级推荐，C级证据)。

HIGH的专科非手术治疗01降低颅内压（ICP）的监测与治疗对所有HICH患者都应进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝(Ⅰ级推荐，B级证据)。

2020脑出血综合处理-最新指南一、院前处理对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院。

二、诊断与评估尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查。

对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断。

脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测。

CTA和增强CT的“点征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估。

如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI 检查，以明确诊断。

可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度。

三、治疗脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

一般治疗：脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。

脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。

血压管理：应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。

对于收缩压150~220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的，其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证；对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg。

在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15 min 进行1次血压监测。

血糖管理：血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。