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开封市第二人民医院责任护士优质护理服务工作质量督导记录（试用版）科室：护士：参加工作年限：层级：得分：年月日项目评价标准及督导方法督导记录扣分基础及专科护理质量30分一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位1.查看住院患者一览表，了解病区病危、一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的一名患者作为督导对象2.询问责任护士平均负责患者人数、危重患者、各级护理人数，判断患者危重程度和护士的工作能力是否相符，是否体现能级对应。
工作量是否合适，能否满足患者需要（3分，一项不符合要求扣1分）3.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符合要求扣1分）4.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（4分，一项不符合要求扣0.5分）②床铺清洁平整，无自带被褥（2分，一项不符合要求扣0.5分）③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（4分，一项不符合要求扣0.5分）④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（2分，做不到不得分）⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，分级护理巡视卡、输液巡视卡、吸氧记录记录符合规范要求（4分，一项不符合要求扣0.5分）⑥专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护理并发症不得分）⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（2分，一项没有落实扣0.5分）1.病区病危人数_____名，一级护理人数_____名2.责任护士一共负责____名患者，其中病危患者___名，一级护理患者___名，二级护理患者___名，三级护理患者___名①体现能级对应是口否口②工作量是否合适是口否口③满足患者需要是口否口3.查看患者，评估患者生活自理能力情况①完全自理口②部分自理口③完全不能自理口4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否相符是口否口5.督导责任护士实施基础及专科护理情况床铺口管道口标识口卧位口分级护理巡视卡口输液巡视卡口吸氧记录口安全措施（约束带、床档）口警示标识口护理并发症无口有口护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）口专科护理措施落实到位口6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况整理床单位口更衣口面部清洁口梳头口洗头口腔清洁（漱口）口手部清洁口剪指（趾）甲口会阴护理口擦浴口足部清洁口翻身叩背口床上使用便器口7.存在问题：健康教育14分二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、病房环境、住院探视制度和投诉渠道）（3分，一项不知晓扣0.5分）2.疾病相关知识（诱发因素、主要症状、体征、疾病与生活行为的关系及预防）（4分，一项不知晓扣1分）3.用药知识（药名、用法、作用及主要副作用）（2分，一项不知晓扣0.5分）4.饮食知识（饮食种类、营养搭配、进餐方式、饮食限制与禁忌）（2分，一项不知晓扣0.5分）5.出院指导（生活行为、饮食结构、功能锻炼、活动、休息、特殊用药、注意事项）（3分，一项不知晓扣0.5分）6.病房采取哪些方式来提高健康教育效果（采取一种以上健康教育方式者，每增加一种方式加（0.5分）1.患者住院须知护士长口主管医生口责任护士口病房环境口住院探视制度口意见箱口护士长口2.疾病相关知识诱发因素口主要症状口体征口疾病与生活行为的关系及预防口3.用药知识药名口用法口作用及副作用口4.饮食指导饮食种类口饮食搭配口进餐方式口饮食限制与禁忌口5.出院指导生活行为口饮食结构口功能锻炼口活动口休息口特殊用药口注意事项口6.健康教育方式①一对一宣教口②发放文字资料口③观看影视资料口④开设宣传栏口其他口7.存在问题：落实患者安全目标4分1.严格执行查对制度，提问一名护士在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时采取的核对是否符合制度要求。
优质护理检查质量分析评价为强化“以病人为中心，以质量为中心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，以护理质量持续改进为重点，依据《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，护理部对全院优质护理落实情况进行督导检查，现将检查结果反馈如下一、检查内容：责任护士“十知道”、入出院宣教、医疗废物、优质护理措施实施、专科护理常规、入出院、转科（转院）管理二、检查者：三、检查时间：四、检查科室：五、检查结果本季度亮点1.抢救车管理到位，合格率100%。
2.病区对一次性耗材管理规范。
3.无菌物品无过期现象。
第一季度特殊护理组优质护理专项督查主要问题分布情况主要问题：从图表一可以从看出，按80/20的原则，特殊护理组优质护理专项督查中存在的主要问题是1.对患者基本情况掌握护理不全；2.护士对关键服务流程掌握不全；3.护理安全管理措施不到位。
外一科1.责任护士主要诊断回答不全，对患者阳性体征、实验室检查知晓不全。
不清楚患者饮食情况。
2.对7床临床表现、睡眠、饮食、心理状态掌握不全3.患者不知道责任护士工作时间4.护士对室颤心电图波形不了解，不会看图5.防护用品使用登记及检查记录不完整6.护士为患者进行隐私操作时未关门窗、窗帘遮挡外二科1.责任护士对患者主诉回答不全，不知晓患者年龄，对用药主要不良反应不清楚，对患者提出的护理问题及措施回答不全面2.患者不知道科室咨询电话号码3.护士对房颤心电图波形不了解，不会看图4.垃圾桶未保持常盖，锐器处理不规范5.护士对N班工作职责不知晓内一科1.责任护士对12床不知晓“氨茶碱”不良反应，对31床病史掌握不全，对患者住院原因、临床表现、阳性体征掌握不全。
主要护理问题、护理措施及需要提供帮助解决的护理问题掌握不全2.对患者日常保健知识宣教不全面3.对室性早搏心电图特征不知晓4.输液速度与病情不相符，8床床单元不整洁，便器摆放在垃圾桶上5.压疮评估与病情不相符，高危患者解除后未及时登记在压疮上报本上，高危患者交接班记录本漏登记内二科1.责任护士对11床患者病史回答不全，阳性体征掌握不全，患者影像学检查回答不全，对患者心理状态不知晓。
护理质控——优质护理服务质量内容及评分标准优质护理服务质量内容及评分标准以下是对优质护理服务质量的评分标准，分值总计100分。
优质护理管理基本要求（15分）1.病房应保持安静、整洁、安全、有序，病房陪住率不得超过20%。
评分方式为查看病房陪住人情况和询问2个病人。
2.护士长应具备弹性排班和记录的能力，针对患者具体情况进行排班。
评分方式为查看及询问2名护士。
3.护士长应对危重或一级护理好友专科点评，突出专科特点。
评分方式为查看病历及询问2个病人。
整体护理落实情况（70分）4.病人一览卡、床头卡、腕带项目应齐全，内容正确，各信息一致。
评分方式为查看病历及询问2个病人，3处及以上不符分。
5.对患者风险及生活能力评估应落实到位，入院患者均进行跌倒/高危压疮/ADL评估，高危患者一周复评2次ADL根据患者病情及时评估。
评分方式为查看及询问2个患者并提问护士，2处及以上不符分。
6.各类风险如：跌倒/压疮/过敏/隔离等评估结果应与病情相符，标识使用正确、清晰。
评分方式为查看及询问2个患者并提问护士，2处及以上不符分。
7.床单应平整、无血渍、渣屑，定期更换；床头柜及床下应整洁，床下物品摆放有序。
评分方式为现场查看，2处及以上不符记分。
8.病人生活护理应落实到位，皮肤、头发、口腔、会阴、手足应清洁，胡须、指/趾甲应短，无异味。
评分方式为查看及询问2个病人，2处及以上不符记分。
9.输液、输血应按规范执行，记录穿刺日期、时间，贴膜使用方法应正确，贴膜清洁应无卷边。
评分方式为查看及询问2个病人，未记录穿刺日期、时间记分。
10.输液部位应无外渗，输液应畅通，依据治疗要求调节滴速。
评分方式为查看2个病人，输液外渗未及时发现或按医嘱调节滴速记分。
11.各类管路应畅通，标识醒目规范、放置合理、妥善固定，引流袋应定时更换并标注更换日期。
评分方式为查看及询问2个病人，管路没标识记分。
12.根据患者疾病特点提供相应的健康教育，使患者达到知、信、行。
手术室护理质量检查记录1. 检查目的本次检查旨在评估手术室护理的质量，确保手术室内的护理工作符合相关标准和规范，提供安全和有效的护理服务。
2. 检查日期和时间- 日期：[填写日期]- 时间：[填写时间]3. 检查内容3.1 手术室清洁与消毒- 检查手术室内是否有明显的污物或污渍。
- 检查手术室内表面、设备和器械是否进行了适当的清洁和消毒。
- 检查手术室内是否有异味或不洁的环境。
3.2 手术室准备和排布- 检查手术室内是否按照规定的布局进行准备，确保手术所需设备和器械摆放合理。
- 检查手术室内是否有足够的工作空间和通道，便于医护人员操作和移动。
- 检查手术室内是否配备了必要的急救设备和药品，并保证其易于获取。
3.3 手术室护理操作- 检查手术室内的护理操作是否符合手术室护理标准和操作规程。
- 检查手术室内的医护人员是否正确佩戴手术衣、手套和口罩等个人防护装备。
- 检查手术室内的护理记录是否清晰、完整，包括手术前后的护理措施和观察结果。
4. 检查结果根据以上检查内容，对手术室护理质量进行评估如下：- 手术室清洁与消毒：[填写评估结果]- 手术室准备和排布：[填写评估结果]- 手术室护理操作：[填写评估结果]5. 改进建议根据本次检查结果，提出以下改进建议，以提高手术室护理质量：- 加强手术室清洁和消毒工作，确保手术环境的卫生。
- 提供必要的培训和教育，确保医护人员了解和遵守手术室护理标准和操作规程。
- 定期进行质量检查和评估，及时发现问题并采取措施进行改进。
6. 检查人员- 检查人员：[填写检查人员姓名]- 职务：[填写检查人员职务]7. 签名- 检查人员签名：[填写检查人员签名]- 日期：[填写日期]以上为手术室护理质量检查记录，希望能对手术室护理工作的质量提升有所帮助。
如有需要，可根据实际情况进行适当修改和补充。
优质护理服务二级质控检查及复查记录模板一、前言为了进一步提高我国医疗机构的护理服务质量，保障患者安全，提升患者满意度，根据国家卫生健康委员会《医疗机构护理服务质量管理规范》的要求，各级医疗机构需定期开展护理服务质量二级质控检查及复查工作。
本模板旨在为医疗机构提供一份详尽的优质护理服务二级质控检查及复查记录模板，以指导和规范二级质控检查及复查工作的开展。
二、二级质控检查内容及要求1. 组织结构：医疗机构应建立健全护理质量控制组织，明确各级人员职责，确保质控工作的落实。
2. 制度与流程：护理部应制定完善的护理工作制度、工作流程和应急预案，并确保全体护理人员熟练掌握。
3. 人员配备与培训：医疗机构应根据护理工作需要，合理配置护理人员，并对护理人员进行持续的专业培训，提高护理人员业务水平。
4. 环境与设施：护理单元应保持环境整洁、舒适，设施设备齐全，便于患者接受护理服务。
5. 护理文书：护理人员应规范书写护理文书，内容完整、准确、及时，反映患者病情变化和护理措施的实施情况。
6. 患者满意度：定期开展患者满意度调查，了解患者对护理服务的满意度，并根据调查结果改进护理工作。
7. 护理质量指标：关注护理质量指标，如护理差错率、护理并发症发生率等，持续改进护理服务质量。
三、复查内容及要求1. 查阅资料：复查小组应查阅护理质量控制相关文件、制度、记录等，了解医疗机构护理质量管理工作开展情况。
2. 现场查看：复查小组应实地查看护理单元环境、设施设备、人员配备等情况，评估护理服务质量。
3. 访谈患者：复查小组应对患者进行访谈，了解患者对护理服务的满意度，收集患者意见和建议。
4. 访谈工作人员：复查小组应对护理人员进行访谈，了解工作人员对护理质量管理的认识，评估培训效果。
5. 综合评估：复查小组应对检查内容进行综合评估，分析存在的问题，并提出改进措施。
四、检查与复查流程1. 医疗机构应按照本模板要求，开展二级质控检查，确保护理服务质量。
