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二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录

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二甲医院评审临床科室必备资料目录版

二甲医院评审临床科室必备资料目录版

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录.docx

二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录.docx

条款5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

评审资料【 B 】自查结果【 A 】【 C 】1. 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

【 B 】符合 “C ”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

【 A 】符合 “B ”，并护理管理体系 惯性有效运行。

【 C 】1.有护理工作中长期规划、 年度计划， 与医院总体规划和护理发展方向一致。

2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

【 B 】符合 “C ”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结【 A 】符合 “B ”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作提供资料1. 医院护理组织架构图；护理管理目标 ( 见护理年度工作计划 ) ；会议记录；2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职 责护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。

1. 护 理 发 展 五 年 规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；2. 现场访谈、提问落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。

规划及计划落实情况的分析报告5.1.2 资料目录条款评审资料提供资料5.1.2.1 执行二级自查结果【 A 】自查结果【 A 】查医院护理管理垂直体系建立 （ 护 理 部 - 护 士 【 C 】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二文件。

级（护理部 -护士长）护理管理。

长）护理管理组织体系。

【 B 】符合 “C ”，并二级（护理部 -护士长）护理管理查二级体系的职能与运行情况。

组织体系，有效运行。

【 A 】符合 “B ”，并护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录1. 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

二甲医院评审临床科室必备资料目录版

二甲医院评审临床科室必备资料目录版

二甲医院评审临床科室必备资料目录版二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

二级甲等综合医院评审第支撑材料目录

二级甲等综合医院评审第支撑材料目录
5.1.3资料目录
条款
评审资料
提供资料
5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
自查结果【B】
【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1．查医院标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
自查结果【B】自查结果【A】
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2.试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。
【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【C】
2．查护理部督查记录
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
提供改进的总结数据，有成效。
5.1.4.3资料目录
条款
评审资料
提供资料
自查结果【B】
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

二甲医院评审支撑材料汇总表

二甲医院评审支撑材料汇总表
【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急 值，检查（验）科室能通过网络及时 向临床科室发出危急值报告，并有醒 目的提示。
【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续 改进有成效。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
、手术室使用“腕带”识别患者身份
。
【B】符合“C”，并
1、《腕带识别身份标识制度管理方案》 2、《腕带识别身份标识管理持续改进措施》
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院 、有创诊疗、输液以及意识不清、语 言交流障碍等患者推广使用“腕带” 识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。
有手术安全核查与手术风险评估制度 1.有手术安全核查与手术风险评估制
与流程。（★）
度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记
录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按 《手术安全核查表》依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、 手术方式、知情同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完 整、术野皮肤准备、静脉通道建立情 况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果 、术前备血情况、假体、体内植入物 、影像学资料等内容。
、总结、反馈，有改进措施。
3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.2.1
【C】
1、《手术部位标识制度》 2、《手术部位标识流程》
有手术部位识别标示相关制度与流程 。
1.有手术部位识别标示相关制度与流 程。对标记方法、标记颜色、标记实 施者及患者参与有统一明确的规定。
2.对涉及有双侧、多重结构（手指、 脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊 柱）的手术时，对手术侧或部位有规 范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前， 已标记手术部位。 【B】符合“C”，并

二甲医院评审标准规定支撑材料详表(第一章)

二甲医院评审标准规定支撑材料详表(第一章)
5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧3:1（护理部）
6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至少3名高级职称医师（医务科）
1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）
2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。
(1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况)
(2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗)
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室）
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科）
3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科）
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。（重症医学科）
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科）
1.相关设备、人员名单
2.2-3现场查看
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。（医务科、重症医学科）
重症收入转出标准、病历资料。
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医务科负总责
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（院办）

医院二甲评审材料准备内容目录[大全]

医院二甲评审材料准备内容目录[大全]

医院二甲评审材料准备内容目录[大全]第一篇：医院二甲评审材料准备内容目录[大全]内容目录1.科室质量与安全管理小组.2.科室质量与安全管理小组成员及分工。

3.麻醉科质量与安全管理制度。

4.麻醉科规章制度。

5.麻醉科人员岗位职责。

6.麻醉科诊疗规范。

7.麻醉科技术操作常规。

8.气管插管全身麻醉操作流程。

9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。

10.科室质量与安全管理小组岗位职责。

11.麻醉科每月质量检查一览表。

12.术后访视制度。

13.不良事件报告表。

14.手术安全核查与手术风险评估制度。

（执行情况检查与持续改进措施手术安全核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完整率持续改进成效统计表，柱状图）15.麻醉药品与精神药品管理条例。

16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。

17.麻醉科麻醉药品管理质度。

18.麻醉科医疗质量管理培训。

（麻醉科医疗质量考核标准麻醉科医生日常工作流程麻醉科交班流程核心制度出一份试卷）19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。

20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。

21.诊疗规范考试卷。

22.麻醉科核心制度考试卷。

23.麻醉科质量与安全培训考试。

24.培训情况及效果评价。

25.术后镇痛规范管理与程序。

26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。

27.麻醉与镇痛评价量表。

28.术后镇痛评分标准与评分方法。

29.术后镇痛效果评价表，柱状图。

30.术镇痛效果及及并发症登记本。

31.术后镇痛效果分析与持续改进记录表。

32.麻醉意外与并发症统计分析，控制指标，整改措施。

33.术后镇痛持续改进效果表，柱状图。

34.年度质量数据统计。

35.数据分析。

36.年度质量安全报告。

37.提高麻醉质量持续改进措施。

38.2017年四季度麻醉质量改进效果表，柱状图。

39.2017年工作量统计表柱状图。

40.2017年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。

41.医疗机构临床用血管理办法。

42.麻醉科手术用血管理制度。

二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]

二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]
1.实地查看；
2.现场查看；
3.实地查看、排班表。
【B】符合“C”，并
急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。（门诊部、急诊科）
【A】符合“B”，并
急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。（门诊部、医务科、急诊科）
2.3.1.2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
1.重点病种急诊抢救登记；
2.自查分析记录。
1.检诊、分诊流程，有流程图；
2. 首诊负责制，急危重症患者优先处置制度（体现先救治、后付费）；
3. 急会诊制度与急危重患者优先处置制度；4.协调机制可并入急危重症患者优先处置制度；转接流程图（急诊科与120急救中心-院前急救科、急诊科与基层医院）。
【B】符合“C”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。（门诊部、医务科、护理部）
门诊部负总责
【C】
1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。
1. 门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；
2.替代方案；
3.实地查看。
【B】符合“C”，并
1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
2.实地查看—就诊卡；
3.见C级5，实地查看
【A】符合“B”，并
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。（门诊部）
分析评价记录。
2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录一、引言1.1整体介绍1.2目的和范围二、细则概述2.1院感科的职责和目标2.2院感科的组织结构2.3相关政策和法规三、院感科的职能和工作内容3.1包括但不限于3.1.1建立院感防控工作机制3.1.2负责制定和修订院感防控手册3.1.3开展院感防控培训和教育3.1.4定期进行院内院外院感监测3.1.5负责制定和实施院感责任制3.1.6对院感事件进行调查和处理3.2院感科与其他科室的合作和沟通四、支撑材料的目录4.1院感防控手册4.1.1目录和章节介绍4.1.2感染预防与控制的原则和方法4.1.3员工岗位职责和操作规范4.1.4感染监测与报告4.1.5感染事件处理和追溯4.2院感培训和教育材料4.2.1培训计划和安排4.2.2培训内容和教材4.2.3培训评估和效果反馈4.3院感监测和报告资料4.3.1监测指标和方法4.3.2报告格式和内容要求4.3.3监测数据分析和改进措施统计4.4院感责任制文件和表格4.4.1责任制的设计和实施方案4.4.2对各类岗位的职责和评估标准4.4.3责任制的执行和效果评估4.5院感事件调查和处理报告4.5.1事件调查的程序和流程4.5.2事件报告和整改措施4.5.3事件的追溯和长效管理五、结论和展望5.1总结5.2展望未来院感科的发展方向5.3课题建议六、附录6.1院感科管理文件6.2院感科绩效评价指标6.3院感科工作报告模板6.4院感学术资料及期刊论文本文主要介绍了二甲医院院感科细则及其支撑材料目录，包括了引言、细则概述、院感科的职能和工作内容等内容。

支撑材料目录包括院感防控手册、院感培训和教育材料、院感监测和报告资料、院感责任制文件和表格、院感事件调查和处理报告等。

同时还包括了结论和展望、课题建议以及附录部分。

通过制定细则和提供支撑材料，旨在加强和规范院感科的工作，提高医院院感防控水平。

二甲医院评审支撑材料汇总表

二甲医院评审支撑材料汇总表

3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科 （室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同 语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
1、《腕带识别患者身份识别制度与程序》
2、《腕带在住院患者身份识别中的应用及管理
3.1.4.1
【C】
方案》
3、《腕带标识制度》
手术标本，检查皮肤完整性、动静脉
通路、引流管，确认患者去向等内容
。
3.手术院感风险评估表应在手术结束
后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并
1、《非手术科室有创诊疗前核查制度》 2、《非手术科室有创诊疗前核查流程》
1.制定规章制度和工作步骤来统一程
序，支持在手术室之外的内科和牙科
等部门的操作，确保正确部位，正确
有手术安全核查与手术风险评估制度 1.有手术安全核查与手术风险评估制
与流程。（★）
度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记
录：
（1）第一步：麻醉实施份（姓名、性别、年龄、病案号）、 手术方式、知情同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完 整、术野皮肤准备、静脉通道建立情 况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果 、术前备血情况、假体、体内植入物 、影像学资料等内容。
评审标准
评
价
要
点
3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间 流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1、医疗查对制度监管小组成员 准入 2、医疗查对制度监管小组职责
1、《患者身份识别制度及重点环节的流程程序
》
3.1.3.1
【C】

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。

至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

支持材料目录：1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。

【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录
支持材料目录：
材料目录：
1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供（科室医院感染管理手册）
2、2016、2017病例监测反馈
【A】符合“B”，并
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名
【B】符合“C”，并
1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。
2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。
3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
支持材料目录：
材料目录：
1.2017应急演练预案
2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
支持材料目录：
1、我院感染监测设备设施
【A】符合“B”，并
医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。
支持材料目录：
1、院感软件正在调试阶段
4.19.3.2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）
6、2016、2017年现患率调查方法及调查总结
7、2017年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）

二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)

二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)

手术）提供住院患者前十位的手术 名称及病种名称。
（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急
诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳
鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像
科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件
的建立康复医学科、临床营养科/室。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血
和定位明确，保持 标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（
适度规模，符合卫 院办）
生 行 政 部 门 规 定 2. 医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。
三 级 医 院 设 置 标 （达标办）
准。
3. 每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与
院办负总责
床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部）
可在“C”中可体现。
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊 疗服务。
1.1.2.1 主要承担 【C】
1.相关设备、人员名单
常见病、多发病、 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊 2.2-3 现场查看
部 分 疑 难 病 的 诊 疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、 3.重症医学床位数及占医院总床
2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相
关专业 6 年以上。（医务科提供临床科主任情况表）
3.护士中具有大专及以上学历者>20%。
（人事科、护理部）
4.平均住院日≤10 天。（信息科）
5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科）
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位
的申请记录。（院办）

二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料

二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
3.1.2.1（7）
【C】
在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。（★）（ 护理部负责）
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊断活动及操作前患者身份确认的制度、措施和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充足的应急解决资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演习局限性方面，及时修订预案，体现改善
放射科、B超室
【Ａ】符合“Ｂ”，并
同B
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
医务科、ICU
2.且符合重症评估原则的患者≥40%
医务科、ICU
四、应急管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
1.4.3.2（2）
【C】
编制各类应急预案。（★）（医务科负责）
1.根据灾害易损性分析的成果制定多种专项预案，明确应对不同突发公共事件的原则操作程序。
医务科、护理部
【A】符合“B”，并
整治措施用于持续改善的工作记录（PDCA）
持续改善有成效。
医务科
七、投诉管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。

二甲评审细则支撑材料目录第六章7-11

二甲评审细则支撑材料目录第六章7-11

7、医德医风管理6.7.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、》热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

6.7.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系有明确的，职能部门负责医德医风管理与考核。

【C】1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。

2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。

3.有医德医风考评方案和量化标准。

4.定期对医务人员进行考评。

支撑材料：1、有医院纪检小组组建医德医风管理组织并负责管理与考评（有医院文件）2、有职能部门与各科室协调机制3、具体医德医风考评方案和量化标准。

4、定期对医务人员进行考评记录材料【B】符合“C”，并有完整规范的医德考评档案。

支撑材料;1、完整规范的医德考评档案【A】符合“B”，并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。

支撑材料;1、通过考评推动医德医风建设（督查表），2、改善服务质量。

6.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。

【C】1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。

2.有岗位职责与行为规范的教育培训。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

支撑材料;1、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，由纪检小组制定医德医风要求。

2、有岗位职责与行为规范的教育培训记录材料。

3、相关人员熟记本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”，并有各级各类人员履职督查和考核。

支撑材料;1、有各级各类人员履职督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。

支撑材料;1、有根据监督检查结果，提出改进措施并落实记录材料6.7.1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。

【C】1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。

支撑材料;1、严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

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5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
支持材料目录：
材料目录：
1、2015、2017年监测计划及目录清单。
2、重点科室风险评估
3、《医院制度汇编》重点部门感染防控措施
4、手术部位不同风险切口感染率及原始资料、手术病人切口感染率（2016、2017年）
评审标准
评价要点
自评结果
支持材料
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】
1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录
5、院感科对各科室考核绩效
6、院领导提问院感科科长职责简报
7、提问各科室兼职人员职责汇总。
【A】符合“B”，并
1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。
2.无重大医院感染责任事件。
支持材料目录：
1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%
支持材料目录：
1、医院感染暴发应急预案报告、处置
2、获得医院感染信息渠道（《医院质量管理通讯》、院内网）
3、医院感染应急预案演练脚本
4、山东省医院感染暴发报告处置流程
5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名
2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
支持材料目录：
材料目录：
1、 医院感染培训管理考核标准
2. 院感科绩效考核方案
【A】符合“B”，并
除达到“B”要求外，还应
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
支持材料目录：
1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进
支持材料目录：
材料目录：
1、ICU目标性监测总结
2、2017.血透B液检测超标，原因分析、改进措施及效果评价。
3、手术部位目标监测总结
有医院感染暴发报告流程与处置预案。
【C】
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
支持材料目录：
1、医务人员手卫生规范
2、医务人员手卫生基本原则
3、医务人员手卫生制度
3、医务人员洗手标准操作规程及图示
4、医务人员卫生手消毒标准操作规程
5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示
6、我院手卫生设施汇总
7、改建手卫生设施的申请
8、2017年全院工作人员手卫生知识及“七步洗手法”培训
【B】符合“C”，并
1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。
2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。
3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
支持材料目录：
材料目录：
1.2017应急演练预案
2.2017应急演练方案
【A】符合“B”，并
2落实e
3手卫生检查反馈与改进
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【C】
1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3.每年开展现患率调查，调查方法规范。
4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
【B】符合“C”，并
1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
2.有职能（医务处、护理部等）部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
支持材料目录：
1、多重耐药菌监测方案
2、2017多重耐药菌监测
3、多重耐药菌督察记录
【A】符合“B”，并
1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。
2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。
3.相关人员掌握相关知识与技能。
支持材料目录：
1、材料目录：
1. 2016、2017培训计划
2. 2016、2017培训课件、签名及考核原始试卷
3、医院感染知识考核成绩
【B】符合“C”，并
除达到“C”要求外，还应
1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
【A】符合“B”，并
医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。
支持材料目录：
1、院感软件正在调试阶段
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）
支持材料目录：
1、医院感染管理质控原始记录及2016、2017年《医疗质量管理通讯》
2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分
（科室提供）
3、多重耐药菌督察记录
4、 2016、2017工作计划、工作总结。
5、科室质量改进由科室提供
6、院领导提问院感科科长职责简报
7、提问各科室兼职人员职责汇总
【A】符合“B”，并
支持材料目录：
1、2016、2017环境监测反馈、病例监测反馈（2016.2017年《医疗质量管理通信》）
2、2017年A、B液透析液超标分析、改进
3、2016年无菌物品监测超标分析、改进
4、目标监测、现患率调查总结、分析、改进
5、2016. 2017. ICU目标监测分析、措施改进
6、手术部位感染分析、改进
有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
6、铜绿假单胞菌感染控制措施
7、接触、飞沫、空气隔离措施
8、医务人员手卫生措施
9、多重耐药菌隔离措施
10、无菌技术操作原则
11、多重耐药菌环境消毒与保洁制度
12、医院感染标准预防制度
13、感染手术应急流程
14多重耐药菌监测报告处置流程
15、细菌耐药监测预警流程
16、医院感染暴发处置流程
17、常见多重耐药菌感染患者隔离措施
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
支持材料目录：
1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录
2、2015.2016.2017医院感染委员会会议记录
3、医疗废物管理会议记录
4、手术部位感染分析改进会议记录
5、2016.2017卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料
支持材料目录：
材料目录：
1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供（科室医院感染管理手册）
2、2016、2017病例监测反馈
【A】符合“B”，并
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
支持材料目录：
1、我院感染监测设备设施
2、多重耐药菌感染管理及培训制度
3、多重耐药菌感染预防控制措施
4、MRSA预防控制措施
5、VRE感染控制措施
【B】符合“C”，并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
支持材料目录：
1、2017手卫生知识检查汇总
2、2017年手卫生依从性调查原始材料
3、手卫生操作考核原始试卷
4、手卫生质量评价实施方案
【A】符合“B”，并
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。
支持材料目录：
1、2017手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞80%，重点科室＞95%。
【C】
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：
1.xxx任职红头文件及人事部的2017职称通知
2.2016、2017院感委员会，2015、2016、2017年院感管理委员会会议记录