二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录 Word 文档

条款5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

评审资料【 B 】自查结果【 A 】【 C 】1. 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

【 B 】符合 “C ”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

【 A 】符合 “B ”，并护理管理体系 惯性有效运行。

【 C 】1.有护理工作中长期规划、 年度计划， 与医院总体规划和护理发展方向一致。

2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

【 B 】符合 “C ”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结【 A 】符合 “B ”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作提供资料1. 医院护理组织架构图；护理管理目标 ( 见护理年度工作计划 ) ；会议记录；2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职 责护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。

1. 护 理 发 展 五 年 规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；2. 现场访谈、提问落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。

规划及计划落实情况的分析报告5.1.2 资料目录条款评审资料提供资料5.1.2.1 执行二级自查结果【 A 】自查结果【 A 】查医院护理管理垂直体系建立 （ 护 理 部 - 护 士 【 C 】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二文件。

级（护理部 -护士长）护理管理。

长）护理管理组织体系。

【 B 】符合 “C ”，并二级（护理部 -护士长）护理管理查二级体系的职能与运行情况。

组织体系，有效运行。

【 A 】符合 “B ”，并护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录1. 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

二甲院感评审细则一、引言二甲院感评审细则是为了规范和提高院感评审工作而制定的指导性文件。

本细则旨在统一院感评审标准，确保评审工作的公正和客观性。

本文将对细则进行详细解读，以帮助评审人员更好地理解和应用。

二、评审对象评审对象应为二甲院内的感染防控措施。

评审过程需要对院内采取的各项感染防控措施进行全面检查和评估，包括但不限于以下几个方面：1. 感染控制管理制度2. 消毒和灭菌措施3. 医务人员手卫生和穿戴防护4. 医疗废物处理5. 病房和手术室清洁与消毒6. 患者隔离和个人防护评审人员应严格按照细则中所列的评审内容，全面检查和评估院内感染防控措施的执行情况，以便提供准确的评审结果。

三、评审细则1. 感染控制管理制度评审人员应仔细检查院内感染控制管理制度的完善程度，包括文件和记录的规范性、培训和知识普及的有效性等。

同时，还需评估制度执行的情况，例如是否存在违规行为、纪律问题等。

2. 消毒和灭菌措施评审人员应检查院内消毒和灭菌措施的执行情况，包括消毒操作的正确性、消毒剂的选择和使用方法的正确性等。

同时，还需评估灭菌设备的维护和标准化操作，确保灭菌效果符合要求。

3. 医务人员手卫生和穿戴防护评审人员应观察医务人员手卫生和穿戴防护的情况，包括洗手程序的正确性、穿戴防护用品的规范性等。

评审人员还需评估医务人员是否严格执行手卫生和穿戴防护的要求，并对存在问题进行指导和整改。

4. 医疗废物处理评审人员应检查医疗废物处理的规范性和合规性，包括医疗废物分类、封装和运输等方面。

评审人员还需评估医疗废物处理设施的运营情况，确保医疗废物处理符合相关法规要求。

5. 病房和手术室清洁与消毒评审人员应检查病房和手术室的清洁与消毒情况，包括清洁和消毒工具的使用、清洁和消毒频率的合理性等。

评审人员还需评估清洁和消毒工作的执行情况，确保病房和手术室的清洁与消毒符合标准要求。

6. 患者隔离和个人防护评审人员应评估院内患者隔离和个人防护的执行情况，包括患者隔离区域的设置和运营情况、个人防护用品的配备和使用情况等。

析
【A】符合“B”，并
医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。

支持材料目录：
1、2010、2011工作总结
2、医院感染病例上报及时
3、穿工作服进会议室、食堂者基本杜绝
4、消毒灭菌实现了我院中心供应
4.19.8.2
按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。

【C】
按照卫生行政部门的要求
上报医院感染监测信息。

支持材料目录
1、每年现患率调查输入
全国现患率调查网
2、上报全国细菌耐药监
测网
【B】符合“C”，并
专人负责上报医院感染监
测信息，信息经过审核，
保障真实、准确。

支持材料目录
1、吴怀英上报现患率调
查信息
2、钱海英上报细菌耐药
监测数据
3.科室分工
【A】符合“B”，并
1.将本单位的监测结果与
省市医院感染质量控制中
心发布本地区的医院感染
监测信息比较分析报告
2.有促进医院感染感染管
理水平提高的具体措施。

支持材料目录：
1、2012现患率监测总结
分析
2、2012细菌耐药监测总
结分析
3、有医院感染管理制度
（见医院管理制度医院
感染部分）、科室医院
感染管理手册（由科室
提供）
4、有医院感染管理质控
标准，院感科每月督导
检查、有记录、反馈、
有效果评价。

医院二甲评审材料准备内容目录[大全]第一篇：医院二甲评审材料准备内容目录[大全]内容目录1.科室质量与安全管理小组.2.科室质量与安全管理小组成员及分工。

3.麻醉科质量与安全管理制度。

4.麻醉科规章制度。

5.麻醉科人员岗位职责。

6.麻醉科诊疗规范。

7.麻醉科技术操作常规。

8.气管插管全身麻醉操作流程。

9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。

10.科室质量与安全管理小组岗位职责。

11.麻醉科每月质量检查一览表。

12.术后访视制度。

13.不良事件报告表。

14.手术安全核查与手术风险评估制度。

（执行情况检查与持续改进措施手术安全核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完整率持续改进成效统计表，柱状图）15.麻醉药品与精神药品管理条例。

16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。

17.麻醉科麻醉药品管理质度。

18.麻醉科医疗质量管理培训。

（麻醉科医疗质量考核标准麻醉科医生日常工作流程麻醉科交班流程核心制度出一份试卷）19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。

20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。

21.诊疗规范考试卷。

22.麻醉科核心制度考试卷。

23.麻醉科质量与安全培训考试。

24.培训情况及效果评价。

25.术后镇痛规范管理与程序。

26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。

27.麻醉与镇痛评价量表。

28.术后镇痛评分标准与评分方法。

29.术后镇痛效果评价表，柱状图。

30.术镇痛效果及及并发症登记本。

31.术后镇痛效果分析与持续改进记录表。

32.麻醉意外与并发症统计分析，控制指标，整改措施。

33.术后镇痛持续改进效果表，柱状图。

34.年度质量数据统计。

35.数据分析。

36.年度质量安全报告。

37.提高麻醉质量持续改进措施。

38.2017年四季度麻醉质量改进效果表，柱状图。

39.2017年工作量统计表柱状图。

40.2017年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。

41.医疗机构临床用血管理办法。

42.麻醉科手术用血管理制度。

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录一、引言1.1整体介绍1.2目的和范围二、细则概述2.1院感科的职责和目标2.2院感科的组织结构2.3相关政策和法规三、院感科的职能和工作内容3.1包括但不限于3.1.1建立院感防控工作机制3.1.2负责制定和修订院感防控手册3.1.3开展院感防控培训和教育3.1.4定期进行院内院外院感监测3.1.5负责制定和实施院感责任制3.1.6对院感事件进行调查和处理3.2院感科与其他科室的合作和沟通四、支撑材料的目录4.1院感防控手册4.1.1目录和章节介绍4.1.2感染预防与控制的原则和方法4.1.3员工岗位职责和操作规范4.1.4感染监测与报告4.1.5感染事件处理和追溯4.2院感培训和教育材料4.2.1培训计划和安排4.2.2培训内容和教材4.2.3培训评估和效果反馈4.3院感监测和报告资料4.3.1监测指标和方法4.3.2报告格式和内容要求4.3.3监测数据分析和改进措施统计4.4院感责任制文件和表格4.4.1责任制的设计和实施方案4.4.2对各类岗位的职责和评估标准4.4.3责任制的执行和效果评估4.5院感事件调查和处理报告4.5.1事件调查的程序和流程4.5.2事件报告和整改措施4.5.3事件的追溯和长效管理五、结论和展望5.1总结5.2展望未来院感科的发展方向5.3课题建议六、附录6.1院感科管理文件6.2院感科绩效评价指标6.3院感科工作报告模板6.4院感学术资料及期刊论文本文主要介绍了二甲医院院感科细则及其支撑材料目录，包括了引言、细则概述、院感科的职能和工作内容等内容。

支撑材料目录包括院感防控手册、院感培训和教育材料、院感监测和报告资料、院感责任制文件和表格、院感事件调查和处理报告等。

同时还包括了结论和展望、课题建议以及附录部分。

通过制定细则和提供支撑材料，旨在加强和规范院感科的工作，提高医院院感防控水平。

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。

至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

支持材料目录：1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。

【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。

二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。

医院的功能、任务【 C】 1. 等级批准文件及医疗机构执业和定位明确，保持 1. 医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本许可证（院办）适度规模，符合卫标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

（院达标办医务科护理部出具相关生行政部门规定办）证明材料（统计表）。

三级医院设置标 2. 医院工作人员与床位之比应不低于1: 。

（达标办）(1) 医院编制床位数实际开放床准。

3. 每床至少配备名卫生技术人员，病房护士与床位位数 ( 分科情况 )院办负总责之比不低于 :1 。

（医务科、护理部）(2) 医院人力资源情况统计表( 分4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

科室分专业分学历分职称5. ICU护患比 :1 ，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护分在岗不在岗 )理部）(3) 科室主任护士长统计表( 职6. 各专业科室至少 1名主治医师以上职称。

医院至称、学历、任职时间文号等 )少 3名高级职称医师（医务科）【 B】符合“ C”，并医务科提高医院岗位设置统计表，1. 卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。

（医院岗位其他可在“ C”中可体现。

设置表）（人事科、医务科）2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业 6 年以上。

（医务科提供临床科主任情况表）3. 护士中具有大专及以上学历者>20%。

（人事科、护理部）4.平均住院日≤ 10 天。

（信息科）5.保持适宜的床位使用率≤ 93%。

（信息科）6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

（院办）【 A】符合“ B”，并可在“ C”中可体现。

1. 临床科室主任具有副高职称 >50%。

（医务科）2. 护士中具有大专及以上学历者>30%。

二级医院评审需要材料目录第一篇：二级医院评审需要材料目录第四章一——五部分需要材料医院准备1、医院质量与安全管理委员会2、医院质量管理组织架构图3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4、医院质量管理委员会组织体系：①医院质量与安全管理委员会（成员及职责）医疗质量与安全管理委员会（成员及职责）②药事管理与药物治疗学委员会（成员及职责）③医院感染管理委员会（成员及职责）④病案管理委员会（成员及职责）⑤输血管理委员会（成员及职责）⑥护理质量管理委员会5、质量与安全组织总会每年至少一次会议，有记录。

6、4项里各自每年至少两次会议，有记录7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准、考核办法、质量指标10、医疗质量管理考核体系和管理流程11、医疗质量考核记录12、医疗质量关键环节管理标准与措施（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）13、重点部门的管理标准与措施（急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）14、12-13的定期检查与分析、反馈，改进措施15、完善的医院质量管理制度规章16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南17、16的培训记录18、三基培训及考核制度19、有三基培训的内容和培训计划20、医疗风险管理方案：识别评估分析处理21、医院防范医疗风险的相关教育与培训22、有医疗风险防范相关制度（发）23、全员质量与安全教育和培训，根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划，有记录24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据25、有医疗技术管理制度26、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录27、有医疗技术临床应用追踪管理28、有完整的医疗技术管理档案材料29、有医疗技术风险处置与损害处置预案 30、有新技术、新项目准入管理制度31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录之欧阳治创编评审院感科细则及支撑材料目录一、绪论1.1 评审院感科细则的目的和意义1.2 评审院感科细则的适用范围1.3 评审院感科细则的编制依据1.4 评审院感科细则的组织架构二、院感科细则2.1 院感科管理体制2.1.1 院感科的设置与职责2.1.2 院感科人员的资质要求与职责分工2.1.3 院感科与其他科室的协作与合作机制2.2 院感科工作流程2.2.1 院感科的工作计划与年度目标2.2.2 院感科的监测与报告机制2.2.3 院感科的培训与教育机制2.2.4 院感科的质量管理与改进机制2.3 院感科的基础设施要求2.3.1 院感科办公场所的规划与设计2.3.2 院感科设备与器械的配置与管理2.3.3 院感科信息系统的建设与管理2.4 院感科的感染控制措施2.4.1 院感科的感染预防与控制策略2.4.2 院感科的手卫生与个人防护要求2.4.3 院感科的环境清洁与消毒要求2.4.4 院感科的医疗废物管理要求2.4.5 院感科的感染事件管理与应急处理2.5 院感科的质量评估与认证2.5.1 院感科的内部质量评估机制2.5.2 院感科的外部质量认证要求三、支撑材料目录3.1 院感科细则的编制依据文件清单3.2 院感科工作流程图3.3 院感科基础设施规划与设计图纸3.4 院感科设备与器械清单3.5 院感科信息系统的建设与管理方案3.6 院感科感染控制措施的操作指南3.7 院感科质量评估与认证的文件清单四、结论4.1 评审院感科细则的意义和价值4.2 评审院感科细则的可行性和有效性4.3 评审院感科细则的改进措施和建议以上是关于二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录的标准格式文本。

请根据实际情况进行修改和完善。

二甲院感评审细则范本一、引言院感评审是医疗机构进行院内感染控制和质量管理工作的重要环节之一。

准确、全面、客观评估医疗机构院感防控工作的水平，对于提高医疗服务质量、保障患者安全至关重要。

本评审细则旨在规范和指导评审工作的进行，确保评审结果准确可信，为医疗机构提供改进和提升院感防控工作的有力支持。

二、评审目的通过对医疗机构院感防控工作水平的评估，保证医疗机构制定行之有效的院感防控策略和措施，提高医疗机构的院感防控水平，减少院内感染的发生。

三、评审范围1. 医疗机构院内感染控制政策和制度2. 医疗机构院感防控工作组织架构和人员配置3. 医疗机构院感监测与报告4. 医疗机构环境清洁与消毒5. 医疗机构医疗器械与设备的清洗消毒与维护6. 医疗机构手卫生和个人防护7. 医疗机构医疗废物处理8. 医疗机构院感培训和教育9. 医疗机构院感风险评估和控制措施四、评审内容1. 医疗机构院内感染控制政策和制度的完善程度、可操作性和宣传力度；2. 医疗机构院感防控工作组织架构和人员配备是否合理，责任和职责的明确性；3. 医疗机构院感监测与报告是否规范、及时，信息的准确性和完整性；4. 医疗机构环境清洁与消毒是否符合规范，清洁消毒剂的使用与管理是否恰当；5. 医疗机构医疗器械与设备的清洗消毒与维护工作的规范性和有效性；6. 医疗机构手卫生和个人防护的宣传和培训，工作人员的合规性和行为规范；7. 医疗机构医疗废物处理和处置是否规范，废物分类和包装是否符合要求；8. 医疗机构院感培训和教育的开展情况、培训内容和方式的合理性；9. 医疗机构院感风险评估和控制措施的制定和执行情况，风险评估的准确性和控制措施的有效性。

五、评审方法1. 文件审查：评审员通过查阅医疗机构的相关文件，了解医疗机构院感防控工作的制度和规范。

2. 现场检查：评审员对医疗机构进行实地考察，检查医疗机构的设施、环境、器械设备、人员行为等情况。

3. 访谈调查：评审员与医疗机构院感防控人员进行面对面的访谈，了解医疗机构的院感防控工作的具体情况和存在的问题。