二甲医院评审标准规定支撑材料详表(第二章)

二级甲等综合医院评审标准任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

二甲复审相关支撑材料1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

（1.2.6.1.C1）医疗部11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

（1.3.2.1.C6）防保科14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。

（1.4.2.1）院办17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

二甲评审需要做PDCA的条款分类汇总第一章医院功能任务六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务1-2 -五、基本医疗保障服务管理-3 -六、保障患者合法权益-4 -七、投诉管理-5 -八、就诊环境管理-6 --7 -第三章患者安全、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤-8 -八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件-9 --10第四章医疗质量安全管理与持续改进、医疗质量管理组织【B 】符合“ C ”，并1•有指定部门统一收集、 核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2•有指定部门向相关机构上报医疗安 全（不良）事件。

3.每百张开放床位年报告≥15件。

4. 医护人员对不良事件报告制度的知 晓。

【A 】符合“ B ”，并1. 建立院内网络医疗安全 （不良）事件直报系统及数据库。

2.每百张开放床位年报告≥20件。

3. 改进安全（不良）事件报告系统的敏医务科1 临床各科室2、 微机中心1医务科2B1、2、3资料查阅：明确 医疗安全（不良）事件上 报的归口部门，有收集、 核查、登记、分析、上报 资料，并制定整改和防范 措施B4访谈：抽查医护人员不 良事件报告制度的知晓情 况并评估Al 、2现场查看：院内医 疗安全（不良）事件直报 系统及数据库A3资料查阅：有效降低不 良事件漏报率的 PDCA 案 例、医疗质量管理与持续改进四、462实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

七、麻醉管理与持续改进4.16.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核第五章护理管理与质量持续改进、确立护理管理组织体系、护理人力资源管理、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测。

二甲评审支撑材料汇总表1. 介绍本文档旨在汇总二甲评审所需的支撑材料清单，并提供每个支撑材料的具体内容说明。

在二甲评审过程中，这些支撑材料将对项目的评审结果起到关键作用。

本文档将按照以下顺序列出每个支撑材料及其说明：2.项目概述3.详细设计文档4.测试计划和报告5.代码质量报告6.用户文档7.部署文件8.性能测试报告9.数据库设计文档2. 项目概述项目概述是对二甲评审的一个简要介绍。

它应该包括项目的目标、功能和技术要求等信息。

在项目概述中，需要说明项目所解决的问题以及项目的用户群体。

项目概述应该能够让评审人员对项目有一个整体的了解，以便在评审过程中对项目进行准确的评估。

3. 详细设计文档详细设计文档是二甲评审中的一个重要支撑材料。

它应该包括项目的整体架构设计、模块划分和接口定义等内容。

详细设计文档应该清晰地描述项目的组织结构和各个模块之间的关系。

在评审过程中，评审人员将根据详细设计文档评估项目的可靠性、可扩展性和可维护性等方面的特点。

4. 测试计划和报告测试计划和报告是评估项目质量的重要依据之一。

测试计划应该明确规定项目的测试策略、测试环境和测试方法等内容。

测试报告应该包括测试用例、测试结果和问题汇总等信息。

在评审过程中，评审人员将根据测试报告评估项目的可靠性和稳定性等方面的特点。

5. 代码质量报告代码质量报告是评估项目代码质量的一个重要工具。

代码质量报告应该包括代码规范检查、代码静态分析和代码测试覆盖率等方面的评估结果。

评审人员将根据代码质量报告评估项目代码质量的优劣，以便为项目的进一步开发提供指导和建议。

6. 用户文档用户文档是为项目的最终用户提供使用指南的资料。

用户文档应该包括项目的安装步骤、使用说明和常见问题解答等内容。

评审人员将根据用户文档评估项目的易用性和用户体验等方面的特点。

7. 部署文件部署文件是为项目的部署和升级提供支持的文档。

部署文件应该包括项目的部署步骤、依赖环境和配置文件等信息。

⼆甲评审--PDCA条款统计及⽀撑材料解析⼆甲评审需要做PDCA的条款分类汇总
第⼀章医院功能任务
六、具有承担公⽴医疗卫⽣中⼼功能任务的能⼒和资源（可选，县医院为必选）
第⼆章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
⼋、就诊环境管理
第三章患者安全⼆、确⽴在特殊情况下医务⼈员之间有效沟通的程序、步骤
⼋、防范与减少患者压疮发⽣
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进⼀、医疗质量管理组织
⼆、医疗质量管理与持续改进
四、
七、⿇醉管理与持续改进
⼗六、病理管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进⼀、确⽴护理管理组织体系
⼆、护理⼈⼒资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测。

二甲复审相关支撑材料1、医院文化建立实施方案，医院开展规划，对院训、效劳宗旨、医院精神的解读，表达坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位〔1.2.1.1.C1〕院办2、保障根本医疗效劳的相关制度与规〔1.2.1.1.C2〕院办3、深化改革，坚持“以病人为中心〞，优化质量、优化效劳、降低本钱、控制费用的措施〔1.2.1.1.B1〕院办4、保证所有住院医师承受规化培训的制度、住院医师规化培训方案，定期评估总结〔1.2.2.1.C1、2〕医疗部5、本院临床路径实施方案〔1.2.3.1.C1〕质控科6、单病种质量实施方案〔1.2.3.1.C2〕质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规以及相关质量管理方案〔1.2.3.1.C3〕质控科8、医疗效劳流程中存在的问题的系统调研〔1.2.4.1.C1〕医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研〔1.2.4.1.C2〕医疗部10、控制公立医院特需效劳规模措施与动态管理机制。

〔1.2.6.1.C1〕医疗部11、支援基层医院工作方案和具体实施方案〔1.3.1.1.C1〕医疗部12、传染病预检、分诊制度〔1.3.2.1.C6〕防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

〔1.3.2.1.C6〕防保科14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程〔1.3.4.1.C1〕院办15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施〔1.3.4.1.C2〕院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。

〔1.4.2.1〕院办17、医院灾害易损性分析报告〔1.4.3.1.B〕医疗部18、平安知识及应急技能培训及考核方案，定期对各级各类人员进展应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核〔1.4.4.1.C1〕医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案〔对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务（★）。

（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。

3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。

4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。

5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

急诊科3.预防、保健、康复独立设置。

医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、B超室1。

二级甲等综合医院评审标准任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

二甲医院评审标准支撑材料详表（第二章医院服务）2.2.5.1 有改善门诊服务、方 便患者就医的绩效考 评和分配政策，支持 医务人员从事晚间门 诊和节假日门诊 门诊部负总责 【C 】 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密 切挂钩。

（门诊部、绩效办） 医院绩效考评分配方 案。

【 B 】符合“ C ”，并（门诊部）1. 医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无 休日门诊。

2. 有措施使门诊资源利用率最大化。

1. 相关管理制度，实地 查看，排班表； 2. 门诊 资源利用措施（可与医 疗资源调配方案合二为 一）。

【 A 】符合“ B ”，并 有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质 量。

（门诊部）监管评价结果用于持续 改进的工作记录。

三、急诊绿色通道管理 评审标准评审要点 支撑材料 自评等级 2.3.1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行） 》的基本要求。

人力资源、设备、设施配备满足急 诊绿色通道要求，实行 7×24 小时服务。

2.3.1.1 急诊科布局、设备设施 符合《急诊科建设与管 理指南（试行）》的要求， 实行 7×24 小时服务。

【C 】 1. 急诊科布局、设备设施符合《急诊 科建设与管理指南（试行） 》的要求。

1. 实地查看； 2. 现场查看； 3. 实地查看、排班表。

门诊部负总责 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数 量，受过专门训练，掌 握急诊医学的基本理 论、基础知识和基本操 作技能，具备独立工作 能力的医护人员。

医务科、护理部负总责急诊科、基建科2. 急诊科布局符合急诊快捷流程特 点，满足绿色通道要求。

急诊科、基 建科3. 急诊科、急诊检验、影像检查、药 剂科等实行 7×24 小时服务。

门诊部、 医务科【 B 】符合“ C ”，并急诊科有单独的区域， 区（医技与药房）紧邻。

医疗区和支持 门诊部、急诊科）【 A 】符合“ B ”，并 急诊科有完善的急诊手术室、 重症监 护室，满足急诊危重病人抢救需要。

二甲评审需要做PDCA的条款分类汇总
第一章医院功能任务
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、
七、麻醉管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测。

二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。

医院的功能、任务【 C】 1. 等级批准文件及医疗机构执业和定位明确，保持 1. 医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本许可证（院办）适度规模，符合卫标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

（院达标办医务科护理部出具相关生行政部门规定办）证明材料（统计表）。

三级医院设置标 2. 医院工作人员与床位之比应不低于1: 。

（达标办）(1) 医院编制床位数实际开放床准。

3. 每床至少配备名卫生技术人员，病房护士与床位位数 ( 分科情况 )院办负总责之比不低于 :1 。

（医务科、护理部）(2) 医院人力资源情况统计表( 分4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

科室分专业分学历分职称5. ICU护患比 :1 ，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护分在岗不在岗 )理部）(3) 科室主任护士长统计表( 职6. 各专业科室至少 1名主治医师以上职称。

医院至称、学历、任职时间文号等 )少 3名高级职称医师（医务科）【 B】符合“ C”，并医务科提高医院岗位设置统计表，1. 卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。

（医院岗位其他可在“ C”中可体现。

设置表）（人事科、医务科）2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业 6 年以上。

（医务科提供临床科主任情况表）3. 护士中具有大专及以上学历者>20%。

（人事科、护理部）4.平均住院日≤ 10 天。

（信息科）5.保持适宜的床位使用率≤ 93%。

（信息科）6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

（院办）【 A】符合“ B”，并可在“ C”中可体现。

1. 临床科室主任具有副高职称 >50%。

（医务科）2. 护士中具有大专及以上学历者>30%。