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迎接医院品级评审临床科室材料预备目录各科室：现将创二级综合医院梳理的迎接医院各临床科室需要预备的材料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的预备，制造性的开展工作，确保评审工作万无一失。
说明:二级综合医院评审标准实施细那么一至七部份依照目录预备相应书面材料；质量与平安治理中各项数据、指标需要日常搜集，具体活动内容记录在《医疗质量治理与持续改良记录本》中；培训内容依照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录记录，各类记录记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。
一、科室治理材料一、科室简介。
二、科室工作制度及流程。
（各科室制定）3、医务人员档案（各证书复印件）4、2021年科室工作打算。
五、科室组织结构示用意。
六、科室近期分级治理情形(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
7、科室排班表(2021年每一个月排班情形)。
八、科室各级各类人员职位职责和技术要求。
九、卫生专业技术人员考核记录与评判(自制表格，评判内容至少包括对诊疗标准操作指南考核情形)。
10、院、科两级人员替代程序与替代方案。
1一、院、科两级应急预案。
（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。
（二甲办制定）（2）本科室相关工作应急预案。
（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。
（3）本科室应急预案演练打算、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。
（4）应急演练相关影像资料。
1二、化疗药物可能发生的不良反映处置预案。
药物不良反映（常见病症与处置方案）13、留观、入院、出院、转科、转院制度和效劳流程。
14、科室没有空床或医疗设施有限时的处置制度与流程。
1五、医务人员履行患者参与医疗平安活动责任和义务的相关规定。
（邀请参与诊疗）1六、鼓舞患者参与医疗平安活动的宣教材料。
17、邀请患者主动参与医疗平安治理的具体方式与流程(尤其是患者在同意介入或手术等有创诊疗前、或利用药物医治前、或输液输血前)。
条款5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
评审资料【 B 】自查结果【 A 】【 C 】1. 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
【 B 】符合 “C ”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【 A 】符合 “B ”，并护理管理体系 惯性有效运行。
【 C 】1.有护理工作中长期规划、 年度计划， 与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【 B 】符合 “C ”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结【 A 】符合 “B ”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作提供资料1. 医院护理组织架构图；护理管理目标 ( 见护理年度工作计划 ) ；会议记录；2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职 责护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。
1. 护 理 发 展 五 年 规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；2. 现场访谈、提问落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。
规划及计划落实情况的分析报告5.1.2 资料目录条款评审资料提供资料5.1.2.1 执行二级自查结果【 A 】自查结果【 A 】查医院护理管理垂直体系建立 （ 护 理 部 - 护 士 【 C 】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二文件。
级（护理部 -护士长）护理管理。
长）护理管理组织体系。
【 B 】符合 “C ”，并二级（护理部 -护士长）护理管理查二级体系的职能与运行情况。
组织体系，有效运行。
【 A 】符合 “B ”，并护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录1. 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
7、医德医风管理6.7.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、》热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
6.7.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系有明确的，职能部门负责医德医风管理与考核。
【C】1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。
2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。
3.有医德医风考评方案和量化标准。
4.定期对医务人员进行考评。
支撑材料：1、有医院纪检小组组建医德医风管理组织并负责管理与考评（有医院文件）2、有职能部门与各科室协调机制3、具体医德医风考评方案和量化标准。
4、定期对医务人员进行考评记录材料【B】符合“C”，并有完整规范的医德考评档案。
支撑材料;1、完整规范的医德考评档案【A】符合“B”，并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。
支撑材料;1、通过考评推动医德医风建设（督查表），2、改善服务质量。
6.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。
【C】1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。
2.有岗位职责与行为规范的教育培训。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
支撑材料;1、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，由纪检小组制定医德医风要求。
2、有岗位职责与行为规范的教育培训记录材料。
3、相关人员熟记本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”，并有各级各类人员履职督查和考核。
支撑材料;1、有各级各类人员履职督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
支撑材料;1、有根据监督检查结果，提出改进措施并落实记录材料6.7.1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
【C】1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
支撑材料;1、严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
析
【A】符合“B”，并
医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。
支持材料目录：
1、2010、2011工作总结
2、医院感染病例上报及时
3、穿工作服进会议室、食堂者基本杜绝
4、消毒灭菌实现了我院中心供应
4.19.8.2
按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
【C】
按照卫生行政部门的要求
上报医院感染监测信息。
支持材料目录
1、每年现患率调查输入
全国现患率调查网
2、上报全国细菌耐药监
测网
【B】符合“C”，并
专人负责上报医院感染监
测信息，信息经过审核，
保障真实、准确。
支持材料目录
1、吴怀英上报现患率调
查信息
2、钱海英上报细菌耐药
监测数据
3.科室分工
【A】符合“B”，并
1.将本单位的监测结果与
省市医院感染质量控制中
心发布本地区的医院感染
监测信息比较分析报告
2.有促进医院感染感染管
理水平提高的具体措施。
支持材料目录：
1、2012现患率监测总结
分析
2、2012细菌耐药监测总
结分析
3、有医院感染管理制度
（见医院管理制度医院
感染部分）、科室医院
感染管理手册（由科室
提供）
4、有医院感染管理质控
标准，院感科每月督导
检查、有记录、反馈、
有效果评价。
医院二甲评审材料准备内容目录[大全]第一篇：医院二甲评审材料准备内容目录[大全]内容目录1.科室质量与安全管理小组.2.科室质量与安全管理小组成员及分工。
3.麻醉科质量与安全管理制度。
4.麻醉科规章制度。
5.麻醉科人员岗位职责。
6.麻醉科诊疗规范。
7.麻醉科技术操作常规。
8.气管插管全身麻醉操作流程。
9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。
10.科室质量与安全管理小组岗位职责。
11.麻醉科每月质量检查一览表。
12.术后访视制度。
13.不良事件报告表。
14.手术安全核查与手术风险评估制度。
（执行情况检查与持续改进措施手术安全核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完整率持续改进成效统计表，柱状图）15.麻醉药品与精神药品管理条例。
16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。
17.麻醉科麻醉药品管理质度。
18.麻醉科医疗质量管理培训。
（麻醉科医疗质量考核标准麻醉科医生日常工作流程麻醉科交班流程核心制度出一份试卷）19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。
20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。
21.诊疗规范考试卷。
22.麻醉科核心制度考试卷。
23.麻醉科质量与安全培训考试。
24.培训情况及效果评价。
25.术后镇痛规范管理与程序。
26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。
27.麻醉与镇痛评价量表。
28.术后镇痛评分标准与评分方法。
29.术后镇痛效果评价表，柱状图。
30.术镇痛效果及及并发症登记本。
31.术后镇痛效果分析与持续改进记录表。
32.麻醉意外与并发症统计分析，控制指标，整改措施。
33.术后镇痛持续改进效果表，柱状图。
34.年度质量数据统计。
35.数据分析。
36.年度质量安全报告。
37.提高麻醉质量持续改进措施。
38.2017年四季度麻醉质量改进效果表，柱状图。
39.2017年工作量统计表柱状图。
40.2017年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。
41.医疗机构临床用血管理办法。
42.麻醉科手术用血管理制度。
