二甲医院评审院感科详细介绍及支撑材料名目

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2021年二甲复审科室预备材料目录

迎接医院品级评审临床科室材料预备目录各科室：现将创二级综合医院梳理的迎接医院各临床科室需要预备的材料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的预备，制造性的开展工作，确保评审工作万无一失。

说明:二级综合医院评审标准实施细那么一至七部份依照目录预备相应书面材料；质量与平安治理中各项数据、指标需要日常搜集，具体活动内容记录在《医疗质量治理与持续改良记录本》中；培训内容依照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录记录，各类记录记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。

一、科室治理材料一、科室简介。

二、科室工作制度及流程。

（各科室制定）3、医务人员档案（各证书复印件）4、2021年科室工作打算。

五、科室组织结构示用意。

六、科室近期分级治理情形(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。

7、科室排班表(2021年每一个月排班情形)。

八、科室各级各类人员职位职责和技术要求。

九、卫生专业技术人员考核记录与评判(自制表格，评判内容至少包括对诊疗标准操作指南考核情形)。

10、院、科两级人员替代程序与替代方案。

1一、院、科两级应急预案。

（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。

（二甲办制定）（2）本科室相关工作应急预案。

（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。

（3）本科室应急预案演练打算、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。

（4）应急演练相关影像资料。

1二、化疗药物可能发生的不良反映处置预案。

药物不良反映（常见病症与处置方案）13、留观、入院、出院、转科、转院制度和效劳流程。

14、科室没有空床或医疗设施有限时的处置制度与流程。

1五、医务人员履行患者参与医疗平安活动责任和义务的相关规定。

（邀请参与诊疗）1六、鼓舞患者参与医疗平安活动的宣教材料。

17、邀请患者主动参与医疗平安治理的具体方式与流程(尤其是患者在同意介入或手术等有创诊疗前、或利用药物医治前、或输液输血前)。

二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录.docx

条款5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

评审资料【 B 】自查结果【 A 】【 C 】1. 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

【 B 】符合 “C ”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

【 A 】符合 “B ”，并护理管理体系惯性有效运行。

【 C 】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

【 B 】符合 “C ”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结【 A 】符合 “B ”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作提供资料1. 医院护理组织架构图；护理管理目标 ( 见护理年度工作计划 ) ；会议记录；2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职责护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。

1. 护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；2. 现场访谈、提问落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。

规划及计划落实情况的分析报告5.1.2 资料目录条款评审资料提供资料5.1.2.1 执行二级自查结果【 A 】自查结果【 A 】查医院护理管理垂直体系建立（护理部 - 护士【 C 】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二文件。

级（护理部 -护士长）护理管理。

长）护理管理组织体系。

【 B 】符合 “C ”，并二级（护理部 -护士长）护理管理查二级体系的职能与运行情况。

组织体系，有效运行。

【 A 】符合 “B ”，并护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录1. 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

二级甲等综合医院评审第支撑材料目录

5.1.3资料目录
条款
评审资料
提供资料
5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
自查结果【B】
【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1．查医院标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
自查结果【B】自查结果【A】
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2.试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。
【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【C】
2．查护理部督查记录
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
提供改进的总结数据，有成效。
5.1.4.3资料目录
条款
评审资料
提供资料
自查结果【B】
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

二甲评审细则支撑材料目录第六章7-11

7、医德医风管理6.7.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、》热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

6.7.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系有明确的，职能部门负责医德医风管理与考核。

【C】1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。

2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。

3.有医德医风考评方案和量化标准。

4.定期对医务人员进行考评。

支撑材料：1、有医院纪检小组组建医德医风管理组织并负责管理与考评（有医院文件）2、有职能部门与各科室协调机制3、具体医德医风考评方案和量化标准。

4、定期对医务人员进行考评记录材料【B】符合“C”，并有完整规范的医德考评档案。

支撑材料;1、完整规范的医德考评档案【A】符合“B”，并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。

支撑材料;1、通过考评推动医德医风建设（督查表），2、改善服务质量。

6.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。

【C】1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。

2.有岗位职责与行为规范的教育培训。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

支撑材料;1、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，由纪检小组制定医德医风要求。

2、有岗位职责与行为规范的教育培训记录材料。

3、相关人员熟记本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”，并有各级各类人员履职督查和考核。

支撑材料;1、有各级各类人员履职督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。

支撑材料;1、有根据监督检查结果，提出改进措施并落实记录材料6.7.1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。

【C】1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。

支撑材料;1、严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

2012年二级中医医院等级评审支撑材料目录

二级中医医院评审细则（院感部分）
（五）医院感染管理(25分)
评审指标
3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院 3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医感染控制活动符合《医院感染管理办院感染管理组织，负责医院感染管理工作。法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）
3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。
3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。
3.4.5.4执行《医务人员手卫生规Βιβλιοθήκη 》，实施依从性监管与改进活动。（2分）
3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（6分）
1、《医院感染简讯》有监测、有分析、每季度发布监测信息 2、有存在问题、反馈、整改措施、质量持续改进。
感染监测信息每月上报感控中心（导出数据上报市感控中心、网报省感控中心）
毒及灭菌技术操作规范》、《医院消、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制
毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测度，并落实到位。
标准》的要求；隔离工作符合《医院
隔离技术规范》的要求；医务人员能 3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合
获得并正确使用符合国家标准的消毒相关要求。
与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4分）
3.4.5.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌
效果监测的原始记录与报告。
3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感 3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照

二甲医院评审支撑材料汇总表

【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
、手术室使用“腕带”识别患者身份
。
【B】符合“C”，并
1、《腕带识别身份标识制度管理方案》 2、《腕带识别身份标识管理持续改进措施》
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带” 识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
有手术安全核查与手术风险评估制度 1.有手术安全核查与手术风险评估制
与流程。（★）
度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记
录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
、总结、反馈，有改进措施。
3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.2.1
【C】
1、《手术部位标识制度》 2、《手术部位标识流程》
有手术部位识别标示相关制度与流程。
1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C”，并

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录 Word 文档

析
【A】符合“B”，并
医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。

支持材料目录：
1、2010、2011工作总结
2、医院感染病例上报及时
3、穿工作服进会议室、食堂者基本杜绝
4、消毒灭菌实现了我院中心供应
4.19.8.2
按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。

【C】
按照卫生行政部门的要求
上报医院感染监测信息。

支持材料目录
1、每年现患率调查输入
全国现患率调查网
2、上报全国细菌耐药监
测网
【B】符合“C”，并
专人负责上报医院感染监
测信息，信息经过审核，
保障真实、准确。

支持材料目录
1、吴怀英上报现患率调
查信息
2、钱海英上报细菌耐药
监测数据
3.科室分工
【A】符合“B”，并
1.将本单位的监测结果与
省市医院感染质量控制中
心发布本地区的医院感染
监测信息比较分析报告
2.有促进医院感染感染管
理水平提高的具体措施。

支持材料目录：
1、2012现患率监测总结
分析
2、2012细菌耐药监测总
结分析
3、有医院感染管理制度
（见医院管理制度医院
感染部分）、科室医院
感染管理手册（由科室
提供）
4、有医院感染管理质控
标准，院感科每月督导
检查、有记录、反馈、
有效果评价。

二甲医院评审标准规定支撑材料详表(第一章)

5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧3:1（护理部）
6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至少3名高级职称医师（医务科）
1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）
2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。
(1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况)
(2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗)
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室）
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科）
3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科）
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。（重症医学科）
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科）
1.相关设备、人员名单
2.2-3现场查看
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。（医务科、重症医学科）
重症收入转出标准、病历资料。
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医务科负总责
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（院办）

医院二甲评审材料准备内容目录[大全]

医院二甲评审材料准备内容目录[大全]第一篇：医院二甲评审材料准备内容目录[大全]内容目录1.科室质量与安全管理小组.2.科室质量与安全管理小组成员及分工。

3.麻醉科质量与安全管理制度。

4.麻醉科规章制度。

5.麻醉科人员岗位职责。

6.麻醉科诊疗规范。

7.麻醉科技术操作常规。

8.气管插管全身麻醉操作流程。

9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。

10.科室质量与安全管理小组岗位职责。

11.麻醉科每月质量检查一览表。

12.术后访视制度。

13.不良事件报告表。

14.手术安全核查与手术风险评估制度。

（执行情况检查与持续改进措施手术安全核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完整率持续改进成效统计表，柱状图）15.麻醉药品与精神药品管理条例。

16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。

17.麻醉科麻醉药品管理质度。

18.麻醉科医疗质量管理培训。

（麻醉科医疗质量考核标准麻醉科医生日常工作流程麻醉科交班流程核心制度出一份试卷）19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。

20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。

21.诊疗规范考试卷。

22.麻醉科核心制度考试卷。

23.麻醉科质量与安全培训考试。

24.培训情况及效果评价。

25.术后镇痛规范管理与程序。

26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。

27.麻醉与镇痛评价量表。

28.术后镇痛评分标准与评分方法。

29.术后镇痛效果评价表，柱状图。

30.术镇痛效果及及并发症登记本。

31.术后镇痛效果分析与持续改进记录表。

32.麻醉意外与并发症统计分析，控制指标，整改措施。

33.术后镇痛持续改进效果表，柱状图。

34.年度质量数据统计。

35.数据分析。

36.年度质量安全报告。

37.提高麻醉质量持续改进措施。

38.2017年四季度麻醉质量改进效果表，柱状图。

39.2017年工作量统计表柱状图。

40.2017年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。

41.医疗机构临床用血管理办法。

42.麻醉科手术用血管理制度。

二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]

【C】（门诊部)
1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。
2。有门诊管理制度并落实.
3。有各种便民措施。
4。有缩短患者等候时间的措施。
5。有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
1。门诊就诊流程图,实地查看；
2。门诊管理制度；
3.便民措施,实地查看;
4.缩短等候时间的措施，实地查看；
5。急危重患者优先处置制度与程序。
见C级1；登记资料。
2.1。2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2。1.2。1
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
门诊部负总责
【C】
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2。有预约诊疗工作制度和规范流程。
3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5。医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
1。预约诊疗服务制度（或工作方案）；
2。预约流程（并入1）；3。实地查看、各种公示；4.门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌;5.现场提问.
【B】符合“C”，并
1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作.
3。对中长期预约号源有统一管理和协调。
2。2。3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合.门诊部负总责
【C】
1。有门诊流量实时监测措施。（门诊部)
2。有医疗资源调配方案。（门诊部、医务科）
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门诊部）
1。实时监测措施（最好信息系统支持）；2.有医疗资源调配方案；3.协调机制.
【B】符合“C”，并

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录一、引言1.1整体介绍1.2目的和范围二、细则概述2.1院感科的职责和目标2.2院感科的组织结构2.3相关政策和法规三、院感科的职能和工作内容3.1包括但不限于3.1.1建立院感防控工作机制3.1.2负责制定和修订院感防控手册3.1.3开展院感防控培训和教育3.1.4定期进行院内院外院感监测3.1.5负责制定和实施院感责任制3.1.6对院感事件进行调查和处理3.2院感科与其他科室的合作和沟通四、支撑材料的目录4.1院感防控手册4.1.1目录和章节介绍4.1.2感染预防与控制的原则和方法4.1.3员工岗位职责和操作规范4.1.4感染监测与报告4.1.5感染事件处理和追溯4.2院感培训和教育材料4.2.1培训计划和安排4.2.2培训内容和教材4.2.3培训评估和效果反馈4.3院感监测和报告资料4.3.1监测指标和方法4.3.2报告格式和内容要求4.3.3监测数据分析和改进措施统计4.4院感责任制文件和表格4.4.1责任制的设计和实施方案4.4.2对各类岗位的职责和评估标准4.4.3责任制的执行和效果评估4.5院感事件调查和处理报告4.5.1事件调查的程序和流程4.5.2事件报告和整改措施4.5.3事件的追溯和长效管理五、结论和展望5.1总结5.2展望未来院感科的发展方向5.3课题建议六、附录6.1院感科管理文件6.2院感科绩效评价指标6.3院感科工作报告模板6.4院感学术资料及期刊论文本文主要介绍了二甲医院院感科细则及其支撑材料目录，包括了引言、细则概述、院感科的职能和工作内容等内容。

支撑材料目录包括院感防控手册、院感培训和教育材料、院感监测和报告资料、院感责任制文件和表格、院感事件调查和处理报告等。

同时还包括了结论和展望、课题建议以及附录部分。

通过制定细则和提供支撑材料，旨在加强和规范院感科的工作，提高医院院感防控水平。

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。

至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

支持材料目录：1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。

【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。

二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)

（2）二级科室或专业组：
1）科：呼吸科、消化科、神经科、心血管科、肾科、分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿科、新生儿等专业科室（专业组）。
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）（医务科、信息科）
院办负总责
[C]
1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办）
2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。（达标办）
3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部）
4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
1.执业许可证；
2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称与病种名称。
[B]符合“C”，并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。（院办）
[A]符合“B”，并
2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。（药剂科）
1.医院用药目录；药品采购记录单、库存量实时查看；
2.药剂科提供相关材料。
1.2.6控制公立医院特需服务规模。
1.2.6.1
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
1.无法达到，检验科无主治医师。
[A]符合“B”，并

二甲医院评审标准支撑材料详表.doc

二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。

医院的功能、任务【 C】 1. 等级批准文件及医疗机构执业和定位明确，保持 1. 医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本许可证（院办）适度规模，符合卫标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

（院达标办医务科护理部出具相关生行政部门规定办）证明材料（统计表）。

三级医院设置标 2. 医院工作人员与床位之比应不低于1: 。

（达标办）(1) 医院编制床位数实际开放床准。

3. 每床至少配备名卫生技术人员，病房护士与床位位数 ( 分科情况 )院办负总责之比不低于 :1 。

（医务科、护理部）(2) 医院人力资源情况统计表( 分4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

科室分专业分学历分职称5. ICU护患比 :1 ，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护分在岗不在岗 )理部）(3) 科室主任护士长统计表( 职6. 各专业科室至少 1名主治医师以上职称。

医院至称、学历、任职时间文号等 )少 3名高级职称医师（医务科）【 B】符合“ C”，并医务科提高医院岗位设置统计表，1. 卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。

（医院岗位其他可在“ C”中可体现。

设置表）（人事科、医务科）2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业 6 年以上。

（医务科提供临床科主任情况表）3. 护士中具有大专及以上学历者>20%。

（人事科、护理部）4.平均住院日≤ 10 天。

（信息科）5.保持适宜的床位使用率≤ 93%。

（信息科）6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

（院办）【 A】符合“ B”，并可在“ C”中可体现。

1. 临床科室主任具有副高职称 >50%。

（医务科）2. 护士中具有大专及以上学历者>30%。

二甲评审感染防控资料规范

5 消毒剂使用监测登记本
（第6盒）院感全流程质控督导
序
六号
项目
质 1 科室年度感染控制质控计划、成立科室质控小组
控
、督
2 科室一级质控资料
导
3 医院二级院感质控资料反馈
4 院、科两级质控结果，按周、月、季、年PDCA循环进行整改
（第7盒）监测
序号
项目
七重
1 侵入性操作、三管、手术部位监测计划
人流室
项目感控相关规章制度感控计划、培训、演练手卫生管理多重耐药菌管理日间手术室环境卫生管理（手术室清洁消毒）质控督导手术患者监测风险评估职业安全防护医疗废物管理灭菌物品、一次性物品管理
产房
1
感控相关规章制度
2
感控计卫生学管理
5
院科感染防控质控督导
10 医疗废物管理
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
手术室
项目感控相关规章制度感控计划、培训、演练（手术室专科培训）手卫生管理多重耐药菌管理（多耐患者手术交接、消毒处置、记录）手术室不同区域环境卫生学管理院感全流程质控、督导重点部位、重点人群、重点环节监测（手术部位感染防控）手术室风险评估职业安全防护医疗废物管理（病例标本、一次性高值耗材）手术标本处置管理
疗
废
物
2 医疗废物处置流程
管
理 3 医疗废物交接记录
门诊、医技科室感控资料盒目录
1
医院感染控制相关规章制度
2
感控计划、培训、演练
3
手卫生
4
多重耐药菌患者检查交接、消毒记录
5
环境卫生学管理
6
医院院内感染全流程质量控制、督导

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5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：
1.xxx任职红头文件及人事部的2017职称通知
2.2016、2017院感委员会，2015、2016、2017年院感管理委员会会议记录
【C】
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
支持材料目录：
1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分，《医院感染管理制度、法律法规基本知识》
2、专、兼职人员熟知职责
【B】符合“C”，并
1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
支持材料目录：
1、医务人员手卫生规范
2、医务人员手卫生基本原则
3、医务人员手卫生制度
3、医务人员洗手标准操作规程及图示
4、医务人员卫生手消毒标准操作规程
5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示
【A】符合“B”，并
医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。
支持材料目录：
1、院感软件正在调试阶段
4.19.3.2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%
支持材料目录：
1、医院感染暴发应急预案报告、处置
2、获得医院感染信息渠道（《医院质量管理通讯》、院内网）
3、医院感染应急预案演练脚本
4、山东省医院感染暴发报告处置流程
4.19.1.2
有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3.医院感染管
4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
6、我院手卫生设施汇总
7、改建手卫生设施的申请
8、2017年全院工作人员手卫生知识及“七步洗手法”培训
【B】符合“C”，并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
支持材料目录：
1、2017手卫生知识检查汇总
2、2017年手卫生依从性调查原始材料
3、手卫生操作考核原始试卷
4、手卫生质量评价实施方案
14多重耐药菌监测报告处置流程
15、细菌耐药监测预警流程
16、医院感染暴发处置流程
17、常见多重耐药菌感染患者隔离措施
【B】符合“C”，并
1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
2.有职能（医务处、护理部等）部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
支持材料目录：
1、我院感染监测设备设施
2落实e
3手卫生检查反馈与改进
4.19.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【C】
1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3.每年开展现患率调查，调查方法规范。
3.医院感染管理兼职人员名单
4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等
5.2016医院工作报告，2017医院工作要点
6.2016、2017年工作计划，2015、2016工作总结、
7、医院感染管理5年规划
8、医院感染管理组织体系
【B】符合“C”，并
1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
支持材料目录：
材料目录：
1、医院感染培训管理考核标准
2. 院感科绩效考核方案
【A】符合“B”，并
除达到“B”要求外，还应
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
支持材料目录：
1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进
支持材料目录：
材料目录：
1、ICU目标性监测总结
2、2017.血透B液检测超标，原因分析、改进措施及效果评价。
3、手术部位目标监测总结
4.19.3.3
有医院感染暴发报告流程与处置预案。
【C】
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。
3.相关人员掌握相关知识与技能。
支持材料目录：
1、材料目录：
1. 2016、2017培训计划
2. 2016、2017培训课件、签名及考核原始试卷
3、医院感染知识考核成绩
【B】符合“C”，并
除达到“C”要求外，还应
1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
支持材料目录：
1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进
2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进
3、供应室改建总结
4.19.2.1
有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。
【C】
1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
5、Ⅰ类切口感染率（2016年）
6、目标性监测 (手术切口、ICU等) 汇总及原始资料
7、2016年感染病例汇总
8、2017年每月感染病例汇总
【B】符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.职能（医务处、护理部等）部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
支持材料目录：
1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录
2、2015.2016.2017医院感染委员会会议记录
3、医疗废物管理会议记录
4、手术部位感染分析改进会议记录
5、2016.2017卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料
2、多重耐药菌感染管理及培训制度
3、多重耐药菌感染预防控制措施
4、MRSA预防控制措施
5、VRE感染控制措施
6、铜绿假单胞菌感染控制措施
7、接触、飞沫、空气隔离措施
8、医务人员手卫生措施
9、多重耐药菌隔离措施
10、无菌技术操作原则
11、多重耐药菌环境消毒与保洁制度
12、医院感染标准预防制度
13、感染手术应急流程
支持材料目录：
1、医院感染管理质控原始记录及2016、2017年《医疗质量管理通讯》
2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分
（科室提供）
3、多重耐药菌督察记录
4、 2016、2017工作计划、工作总结。
5、科室质量改进由科室提供
6、院领导提问院感科科长职责简报
7、提问各科室兼职人员职责汇总
【A】符合“B”，并
5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名
【B】符合“C”，并
1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。
2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。
3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
支持材料目录：
材料目录：
1.2017应急演练预案
2.2017应急演练方案
【A】符合“B”，并
1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。
支持材料目录：
1、2017医院感染应急演练总结
2、演练简报
4.19.4.1
执行手卫生规范，实施依从性监管。
（与3.4.1-2标准要求相同）
【C】
1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
6、2016、2017年现患率调查方法及调查总结
7、2017年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）