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二甲医院复审护理需备材料目录一、确立护理管理组织体系5.1.1.1【C】1、《护理质量与安全管理委员会的通知》2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。
3、护理管理岗位结构图4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长）【B】对护理部人员、护士长考核记录。
5.1.1.2【C】1、《“十二五”护理发展规划》2、护理部2012年度工作计划落实实施：护理人员知晓规划与计划主要内容。
【B】1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录2、护理部对2012年第一季度护理工作总结报告3、护理部对2012年上半年度护理工作总结报告【A】1、护理质量与安全管理委员会2012年第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）5.1.2.1【C】1、建立护理垂直管理体系的工作方案。
（何谓护理垂直管理体系？）2、护理部主任、病区护士长三级管理（聘任文件）【B】1.二级护理管理图2.护理管理人员工作考勤表【A】1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》2、2012年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）5.1.2.2【C】1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护理人员技能定期评估制度》。
or（护士分层级管理制度）6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。
7、《护理人员独立值班准入管理办法》。
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。
9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。
10、护理人员准入审批表及名单。
——待完成11、《护士条例》。
【B】1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。
3、特殊岗位护理人员准入材料：（待完善）3、2012年医院护理人员培训计划4、《2012年全院护理大讲座目录》5、护理部培训督导记录（待完善）5.1.3.1【C】1.建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施2.护理人员岗位职责3.护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）落实实施：1、护理人员知晓本岗位的职责要求。
二甲复审相关支撑材料1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
（1.2.6.1.C1）医疗部11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
（1.3.2.1.C6）防保科14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。
（1.4.2.1）院办17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15 个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。
（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10 月15 日内初步完成档案资料，10 月25 日内全部完善档案工作，10月26—30 日进行全面检查。
时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。
一、总体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。
2、科室为了便于管理，自己可以在15 个文件盒的基础上增加文件盒。
3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。
二、具体目录文件盒1：依法执业管理档案1）目录2）医疗卫生法律法规{ 医疗卫生法律法规文件夹}3）医院下发的依法执业的相关文件4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{ 医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{ 科室医师具体的手术权限} 、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档{ 科室2017年1 月1 日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室培训考核记录档案{ 所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒4：医疗技术准入管理记录1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）科室新技术、新项目管理资料。
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。
至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。
【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。
二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。
医院的功能、任务【 C】 1. 等级批准文件及医疗机构执业和定位明确，保持 1. 医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本许可证（院办）适度规模，符合卫标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院达标办医务科护理部出具相关生行政部门规定办）证明材料（统计表）。
三级医院设置标 2. 医院工作人员与床位之比应不低于1: 。
（达标办）(1) 医院编制床位数实际开放床准。
3. 每床至少配备名卫生技术人员，病房护士与床位位数 ( 分科情况 )院办负总责之比不低于 :1 。
（医务科、护理部）(2) 医院人力资源情况统计表( 分4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
科室分专业分学历分职称5. ICU护患比 :1 ，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护分在岗不在岗 )理部）(3) 科室主任护士长统计表( 职6. 各专业科室至少 1名主治医师以上职称。
医院至称、学历、任职时间文号等 )少 3名高级职称医师（医务科）【 B】符合“ C”，并医务科提高医院岗位设置统计表，1. 卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。
（医院岗位其他可在“ C”中可体现。
设置表）（人事科、医务科）2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业 6 年以上。
（医务科提供临床科主任情况表）3. 护士中具有大专及以上学历者>20%。
（人事科、护理部）4.平均住院日≤ 10 天。
（信息科）5.保持适宜的床位使用率≤ 93%。
（信息科）6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（院办）【 A】符合“ B”，并可在“ C”中可体现。
1. 临床科室主任具有副高职称 >50%。
（医务科）2. 护士中具有大专及以上学历者>30%。
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录之欧阳治创编评审院感科细则及支撑材料目录一、绪论1.1 评审院感科细则的目的和意义1.2 评审院感科细则的适用范围1.3 评审院感科细则的编制依据1.4 评审院感科细则的组织架构二、院感科细则2.1 院感科管理体制2.1.1 院感科的设置与职责2.1.2 院感科人员的资质要求与职责分工2.1.3 院感科与其他科室的协作与合作机制2.2 院感科工作流程2.2.1 院感科的工作计划与年度目标2.2.2 院感科的监测与报告机制2.2.3 院感科的培训与教育机制2.2.4 院感科的质量管理与改进机制2.3 院感科的基础设施要求2.3.1 院感科办公场所的规划与设计2.3.2 院感科设备与器械的配置与管理2.3.3 院感科信息系统的建设与管理2.4 院感科的感染控制措施2.4.1 院感科的感染预防与控制策略2.4.2 院感科的手卫生与个人防护要求2.4.3 院感科的环境清洁与消毒要求2.4.4 院感科的医疗废物管理要求2.4.5 院感科的感染事件管理与应急处理2.5 院感科的质量评估与认证2.5.1 院感科的内部质量评估机制2.5.2 院感科的外部质量认证要求三、支撑材料目录3.1 院感科细则的编制依据文件清单3.2 院感科工作流程图3.3 院感科基础设施规划与设计图纸3.4 院感科设备与器械清单3.5 院感科信息系统的建设与管理方案3.6 院感科感染控制措施的操作指南3.7 院感科质量评估与认证的文件清单四、结论4.1 评审院感科细则的意义和价值4.2 评审院感科细则的可行性和有效性4.3 评审院感科细则的改进措施和建议以上是关于二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录的标准格式文本。
请根据实际情况进行修改和完善。
7、医德医风管理6.7.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、》热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
6.7.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系有明确的，职能部门负责医德医风管理与考核。
【C】1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。
2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。
3.有医德医风考评方案和量化标准。
4.定期对医务人员进行考评。
支撑材料：1、有医院纪检小组组建医德医风管理组织并负责管理与考评（有医院文件）2、有职能部门与各科室协调机制3、具体医德医风考评方案和量化标准。
4、定期对医务人员进行考评记录材料【B】符合“C”，并有完整规范的医德考评档案。
支撑材料;1、完整规范的医德考评档案【A】符合“B”，并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。
支撑材料;1、通过考评推动医德医风建设（督查表），2、改善服务质量。
6.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。
【C】1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。
2.有岗位职责与行为规范的教育培训。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
支撑材料;1、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，由纪检小组制定医德医风要求。
2、有岗位职责与行为规范的教育培训记录材料。
3、相关人员熟记本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”，并有各级各类人员履职督查和考核。
支撑材料;1、有各级各类人员履职督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
支撑材料;1、有根据监督检查结果，提出改进措施并落实记录材料6.7.1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
【C】1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
支撑材料;1、严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
（有医院下发文件）2、医务人员熟悉相关核心制度与规范要求知晓率达100%【B】符合“C”，并对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。
支撑材料;1、由纪检小组对上述工作督导检查（有督查表）2、其结果纳入医务人员医德考评（有评分标准）【A】符合“B”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
支撑材料;1、根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
有记录6.7.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
6.7.2.1建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。
【C】1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。
2.医德考评结果在本院内公示，征求意见。
3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
支撑材料;1、由纪检小组制定医德医风建设、考评和奖惩等制度。
（有具体制度）2、医德考评结果在本院内公示，征求意见3、.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
【B】符合“C”，并有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。
支撑材料;1、除纪检组外医院党办，医务科，护理部，保卫科共同参与的医德医风考评及结果共享机制。
【A】符合“B”，并落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。
支撑材料;1、医院制定的优秀科室及个人的奖励措施。
2、优秀科室及个人的宣传、表彰材料，照片6.7.3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
6.7.3.1有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
【C】1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。
2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。
3.有廉洁自律工作的自查和督查。
4.有职能部门负责监管支撑材料;1、医院纪检小组制定廉洁自律的工作规范和相关制度。
2、对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育有记录3、有廉洁自律工作的自查和督查的记录材料。
4、纪检小组负责监管【B】符合“C”，并1.有重点岗位、重点人员轮岗机制。
2.对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。
支撑材料：【A】符合“B”，并监督管理有成效，无违法违规违纪案例。
支撑材料：监督管理有成效，医院两年内无违法违规违纪案例。
6.7.4开展医院文化建设。
逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
6.7.4.1开展医院文化建设。
【C】1.开展医院文化调研活动。
2.有医院文化建设方案或计划。
3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。
支撑材料：1、两年内医院开展的各项医院文化调研活动记录。
2、有医院文化建设方案或计划。
3、医院文化建设纳入医院建设发展规划。
（医院建设发展规划报告中有记录）【B】符合“C”，并有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。
支撑材料：1、由医院院办安排人员负责文化建设工作（有医院文件）2、制定具体落实措施。
【A】符合“B”，并医院文化建设有成效，促进医院发展。
支撑材料;1、两年内文化建设成效展示6.7.4.2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
【C】1.文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。
2.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。
支撑材料：1、医院内儿科、外科和妇产于201 年月开展优质护理服务（有医院文件）2、开展优质护理服务的前期培训记录，教育员工知晓率达到90%。
3、开展志愿者活动（时间、主题、参加人员及医院文件）【B】符合“C”，并1.医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。
2.医院文化建设相关活动获得上级表彰。
支撑材料;1、医院纪检小组制定员工行为规范1、医院环境变化，员工行为规范体现医院文化特色。
2、医院优质护理服务活动获卫生局肯定3、志愿者活动获相关上级部门肯定【A】符合“B”，并1.医院在该地区社会评价高。
2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。
支撑材料;.医院在该地区社会评价高，获得各上级机关表彰的称号（如精神文明单位，物价诚信、优质护理示范单位等）6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
6.8.5.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。
【C】1.安全保卫组织健全。
支撑资料1、江城县公安、医院安全保卫文件资料。
2、医院、保卫科组织结构及人员名单。
2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。
支撑资料1、医院安全保卫部署方案和管理制度。
3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。
支撑资料1、保卫科人员配备结构图及人员岗位职责。
4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
支撑资料1、保卫科人员知晓相关制度和岗位职责。
【B】符合“C”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。
支撑资料1、保卫科人员有技能培训证书。
【A】符合“B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。
支撑资料1、医院对保卫科、保卫科对各科室有安全保卫工作监管的原始及图片资料。
经过监督有改进成效。
6.8.5.2有应急预案，定期组织演练。
【C】1.有安全保卫应急预案。
支撑资料1、医院、保卫科建立安全保卫应急预案。
2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
支撑资料1、医院、保卫科及科室的安全保卫人员知晓应急预案的相关内容和要求。
【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。
支撑资料1、医院保卫科组织，医院、科室层面的应急预案演练（应急预案演练方案、应急预案演练过程及应急预案演练后的总结文件和图片资料）至少每年一次。
【A】符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
支撑资料1、依据急预案演练后的总结，提出的整改措施并得到落实。
6.8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
6.8.6.1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
【C】1.各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。
支撑资料1、有各种安全保卫设备设施分布配置图，各种安全保卫设备定期检查的原始记录，各种安全保卫设备设施配置现场检查合格。
2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
支撑资料1、建立全院安全网络信息管理制度及人员岗位职责。
2、建立医院安全网络信息库，保存原始资料备查。
3、设备设施清单表（有合格证书）。
2.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。
支撑资料1、有视频监控系统分布配置图，有定期检查、维护制度，有定期检查、维护的原始记录。
2、定期检查、维护人员的岗位职责。
3、医院保卫科对检查、维护人员的定期考核记录和整改效果评议记录。
3.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。
支撑资料1、视频监控室符合相关标准，有公安局检查合格书。
2、视频监控室管理制度。
3、监控室人员的岗位职责。
5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》GA/T367-2001。
【B】符合“C”，并1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。
支撑资料1、GA/T367-2001标准复印件。
2、数字硬盘录像机的清单、使用书及合格证。
2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。
支撑资料1、医院维护人员名单、维护人员资格证书及岗位职责。
2、外包服务合同书。
3.有完整的监管记录和维护记录。
支撑资料1、出现故障时原始记录，故障检修原始记录。
【A】符合“B”，并监控设备设施完好率100%，监控安全有效。
支撑资料1、医院保卫科对监控设备设施定期检查的原始记录。
2、公安部门定期检查结果。
6.8.6.2合理使用视频监控资源。
【C】1.有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。
支撑资料1、视频监控室有视频监控资源使用有制度和程序。
2、有明确的隐私保护规定。
3、视频监控室人员对医院签定的保密协议书。
2.进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。
支撑资料1、视频监控室图像记录24小时和不少于30天的原料保存的图像（现场检查用）。
2、原料保存图像存放地点和保管人员。
3、图像资料保管人员岗位职责。
3.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。
支撑资料1、现场检查。
【B】符合“C”，并1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。
支撑资料1、医院保卫科对监控室定期督查的原始记录。
2、监控室视频监控资源使用审批程序及登记记录。
