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文章编号：1000-5404（2009）20-1923-03专家述评脊柱结核治疗中面临的几个问题许建中（第三军医大学西南医院骨科，全军矫形外科中心，重庆400038）脊柱结核是一种古老的疾病，5000年前古埃及的木乃伊中就发现有脊柱结核；公元前450年，Hippocrates已对肺结核、脊柱结核进行了零星的描述；1779年，英国外科医师Percival Pott 首先完整描述脊柱结核引起的后凸畸形和截瘫，因此脊柱结核又称Pott病。
近年来，由于人口的增长和流动性增加、耐药结核比例升高、HIV的传播流行，全球结核疫情呈恶化趋势，结核病发病率已明显上升。
中国是结核高疫情国家，结核病人数仅次于印度，80%患者在农村。
脊柱结核是最常见的继发于肺结核的骨关节结核，多发于青壮年，是引起后凸畸形、截瘫的常见原因，致残率高，治疗难度大。
遗憾的是脊柱结核发病率的升高未引起足够的关注，相关基础研究、应用研究较少［1，2］。
1耐药结核抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的基石，有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施。
近年来，由于用药量不足、治疗方案不合理、患者依从性差等引起基因突变的结核杆菌选择性富集，耐药结核杆菌逐渐增多，在治疗脊柱结核时，结核杆菌的耐药问题必须引起足够重视［3－5］。
前期工作中我们发现脊柱结核患者耐药率高达22%，一线、二线药物均有耐药情况，以一线药物耐药为主，可能与本地区医疗机构主要选择标准化疗方案有关。
大多数初治患者术前药物治疗时间短，耐药情况不严重，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或（和）链霉素联合用药方案对多数初治患者仍然有效。
但一些术前较长时间不正规药物治疗的患者耐药危险较高，多出现耐多药的情况，甚至耐5种药物［6］。
因此，对复治患者尤其是用药时间较长、用药不合理者，必须进行结核分枝杆菌培养和药物敏感试验。
随着肺结核耐药形势的恶化，脊柱结核耐药情况会随之变化，有必要对初治患者常规进行结核分枝杆菌培养和药物敏感试验，以指导个体化抗结核药物化疗方案的制定。
脊柱结核治疗指南脊柱结核(spinal tuberculosis)因循环障碍及结核感染引起椎体病变所致。
受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。
脊柱结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生最多，所有脊椎均可受累。
以腰椎为多见，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶椎较少见。
其中，椎体结核约占 99%、椎弓结核占 1%左右。
疾病分类一、根据病程对脊柱结合进行了新的分期：1.活动期，表现发热、盗汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神经功能障碍、窦道等;2.稳定性，脊柱结核病灶已稳定，临床上已经不需要抗结核治疗。
如没有形成严重后凸畸形，没有神经受压功能障碍，没有脊柱不稳时为临床治愈;如出现后遗症时(如逐渐形成后凸畸形、神经功能障碍和脊柱不稳)需进一步治疗。
我们治疗的目的就是运用各种方法将活动期的脊柱结核顺利进入稳定期，临床大多数求治的患者大多数是属活动期，约占85%—95%。
二、脊柱结核还有从CT 的影像分为四型:1.碎片型:椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的小碎片;2.溶骨型:椎体前缘或中心有溶骨性破坏区;3.骨膜下型:椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像;4.局限性骨破坏型:破坏区周围时有硬化带。
三、最常见分型以初起病变所在的部位不同，而将脊柱结核分为四型。
1.椎体中心型(The center of the vertebral body type)病变起于椎体中心松质骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，小儿多见因此又称幼儿型，椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷。
早期椎间隙尚在。
此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别。
2.椎体边缘型(The edge of the vertebral body type)又称骨骺型或成人型，最常见，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，往往相邻椎体骺部同时受累，早期 x 线摄片显示间盘狭窄，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，约占脊柱结核75%。
刍议脊柱结核的手术治疗脊柱结核可以说是人类文明的出现而发展的，在青少年当中发病率比较高，也具有一定的传染性。
但是随着医学技术的发展，脊柱结核采用手术的方法和成功率越来越高。
通过该文的介绍，了解脊柱结核的病灶原理、研究发展现状、手术方法比较，并介绍了该科室近1年收治情况。
标签：脊柱结核；病灶原理；手术方法目前，由于人口的增长和流动性增加、耐药结核比例升高、HIV 的传播流行，全球结核疫情呈恶化趋势，结核病发病率已明显上升。
中国是结核高疫情国家，结核病人数仅次于印度，80%患者在农村。
2010 年第5次全国结核病流行病学抽样调查结果尚未公布，根据第四次流行病学调查，四川、重庆地区的结核发病率在西部地区乃至全国居较高水平，是京津沪之和的10 余倍。
研究脊柱结核病的病灶原理以及研究发展、手术规范和常见的手术方法，对今后的临床诊断和手术有一定的积极意义。
该院（四川甘孜州人民医院）一直致力于脊柱结核手术治疗的研究与实践，取得了不俗的成绩。
1 病灶原理作为一种常见而古老的疾病，脊柱结核可以算是伴随着人类进化文明的发展而来，在震惊世界的埃及木乃伊当中就发现了脊柱结核的病症，而最早的距今已经有5 000多年了。
并且有文献记载，在公元前460年左右就有学者对痨病（肺结核）和脊柱结核进行了较详细的记载描述。
最早对脊柱结核病理特征进行完整的描述是18世纪80年代末英国的外科医生Percival Pott，为了纪念他的创举，因而也将脊柱结核病称为“Pott 病”。
脊柱结核约占骨、关节结核的48%，最常见的继发于肺结核的骨关节结核，其中脊柱结核的发病率最高，年龄以10岁以下最多，其次是11～30岁，30岁以上明显减少；发病部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎；90%脊椎结核病灶只有1处，10%2处或2处以上，每处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶为跳跃性病变，但3处以上很少。
椎体结核约占99%脊柱其余部位结核仅1%。
再谈脊柱结核的诊断和治疗*导读：结核杆菌感染是一个古老性疾病，脊柱结核杆菌的发现最早可以追溯到新石器时代。
希波克拉底曾描述过脊柱感染的临床病情，1779年PercivalPott首次完整地报告了脊柱结核感染病例，所以脊柱结核又称为Pott病。
早期对脊柱感染的治疗仅限于对脓肿的引流，不幸的是，引流后的继发感染往往会导致死亡。
……结核杆菌感染是一个古老性疾病，脊柱结核杆菌的发现最早可以追溯到新石器时代。
希波克拉底曾描述过脊柱感染的临床病情，1779年Percival Pott首次完整地报告了脊柱结核感染病例，所以脊柱结核又称为Pott病。
早期对脊柱感染的治疗仅限于对脓肿的引流，不幸的是，引流后的继发感染往往会导致死亡。
抗生素使用之前，脊柱及周围组织感染的死亡率比较高(40～70%)，而抗生素的发明极大地改变了结核的转归病程，其导致的死亡率约为1.2～18%。
虽然死亡率大大降低了，但脊柱结核感染后导致截瘫的发病率竟高达50%。
对此，1911年Hibbs和Albbe 技术的发明对治疗脊柱结核治疗来说具有里程碑意义，成为治愈脊柱结核的主要治疗方法。
目前，在规范的药物治疗基础上，病灶切除已成为常规手术方法，在感染区植骨和内固定也已被国内外的专家所接受，这种手术明显减轻了脊柱后凸畸形的程度。
指导专家：金大地金大地，全国著名骨科专家，硕士、博士生导师，南方医科大学附属第三医院院长；南方医科大学骨科研究所所长。
拥有20余年骨科临床经验，历任脊柱骨病外科、广东省高等院校重点学科、广东省医学重点专科-脊柱外科、国家重点培育学科骨外科学、国家骨质疏松诊疗研究中心主任。
擅长疾病：颈椎病的外科治疗、脊柱畸形矫形、腰椎间盘突出症的外科治疗；股骨头坏死的外科治疗、骨关节畸形的矫形治疗；经皮激光治疗腰椎间盘突出症（PLDD）、椎管镜外科。
脊椎结核病变多发生在椎体，约占99%，少数在椎板、椎弓、棘突及横突，约占1%，附件结核多继发于椎体结核或与椎体结核同时存在。
脊柱结核手术治疗----------刘振祥1手术适应证:经过正规的抗结核药物治疗及支具制动,脊柱结核都能得到有效的治疗。
脊柱结核的手术适应证是:(1)闭合穿刺活检阴性而需要明确病理诊断者;(2)脊髓受压引起神经体征;(3)明显畸形或椎体严重破坏;(4)保守治疗效果不佳的混合性感染;(5)持续疼痛或血沉持续在高位;(6)窦道形成且合并感染者。
2手术时机:脊柱结核手术时机选择应注意:(1)抗结核药物规范治疗必须4周以上;(2)肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定;(3)骨病灶基本稳定,脓肿不再增大,普通细菌培养无细菌生长,混合感染得到控制;(4)患者一般状况好转,食欲好,体温正常或仅有低热,血沉出现明显下降趋势或接近正常;(5)糖尿病、高血压经治疗,血糖、血压控制在基本正常范围内,无其他系统严重合并症;(6)近期心脏、肺、肝、肾功能以及电解质等均无异常。
2.3手术方式:手术方式有多种选择,从最早期50年代的单纯病灶清除术,已经发展到目前包括微创手术在内的多种手术方式。
3 手术方法3.1病灶清除术:20世纪50年代天津医院骨科方先之教授首创该术式。
主要步骤是通过手术直接进入病变部位,将脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样坏死物质彻底清除,并在局部放置抗结核药物。
总结该术式的论文发表在Clinial1Orthopaedics上,90年代中期,Clinial Orthopaedics重新全文刊登了该文,由此可见该术式是脊柱结核手术治疗的里程碑,此后的各种术式均是在此基础上发展起来的。
到目前为止,仍然是各种手术方式的首要目的和重要步骤。
3.2香港术式(前路病灶清除、自体骨植骨融合术):70年代的“香港术式”是在经前路病灶清除的基础上,使用自体骨进行椎间植骨融合,结合术后使用外固定,以期减少脊柱后凸畸形的发生率。
在应用初期,获得了良好的早期效果,然而随着观察时间的延长,学者们发现该术式有种种弊端,包括植骨块吸收、塌陷、折断、假关节形成、矫正角度丢失、后凸畸形加重,甚至发生植骨块突入椎管压迫脊髓的严重并发症。
骨科医生都应该知道的脊柱结核指南前言与流行病学结核病是人类已知的最古老的传染病之一，证据是，在公元前9000年脊柱畸形的木乃伊中能发现脊柱结核。
几千年来，几乎每一个古代文明的文献都记载了结核病，因此结核病广为人知，然而，直到最近几十年，有效治疗这种疾病才变得寻常。
全世界估计有20亿人感染结核病。
只有5%～15%的人会出现症状，其余人为潜伏感染。
脊柱结核的确切发病率尚不清楚，但在20%的感染者中发现了肺外结核。
近10%的活动性肺结核患者中发现了骨结核；脊柱是最常见的骨受累部位（约占50%的骨结核患者）。
纵观历史，结核病一直被视为弱势人群的一种疾病，包括社会经济地位低和健康状况脆弱的人。
免疫受损的患者、处于极端年龄的患者、糖尿病患者、吸烟者、癌症患者和酗酒者的患病风险增加。
由于发达国家的疫情发生在监狱或无家可归者收容所，过度拥挤的生活条件是另一个风险因素。
在发达国家和发展中国家中，感染结核病的穷人比例都不一样。
目前，结核病感染最显著的危险因素之一是人类免疫缺陷病毒（HIV），它与罹患结核病的风险增加21～30倍相关。
世界各地都有结核病流行地区（图1）。
撒哈拉以南的非洲可能是负担最重的地区，这主要是由于该地区HIV感染和贫困的集中造成的。
在2015年全球1040万新增结核病病例中，大约60%来自6个国家：印度、印度尼西亚、中国、尼日利亚、巴基斯坦和南非。
在美国，与本国人相比，国外出生的人的结核病发病率高出四倍。
在2006年，大约60%的美国新肺结核病例发生在国外出生的人。
在国外出生的人中，53%的病例发生于来自撒哈拉以南非洲和东南亚的移民中。
图1：这张来自世界卫生组织2018年结核病报告的地图显示了结核病的流行地区。
经世界卫生组织许可转载。
发病机理致病菌为结核分枝杆菌复合群（mycobacterium tuberculosis complex bacillus）。
已有描述的这类杆菌有60种，但只有其中几种与结核病的临床表现有关。
胸腰段脊柱结核手术治疗进展作者：师政伟武建超周建伟来源：《中国医药导报》2020年第19期[摘要] 脊柱结核是结核病在骨关节系统的局部表现。
单独使用抗痨药物经常会导致神经功能障碍和后凸畸形。
手术是治疗脊柱结核的终极手段。
病灶彻底清除与脊柱稳定性的重建是手术治疗脊柱结核的根本策略。
目前，尚无统一标准的手术指南，对于手术入路的选择仍存在争议。
本文将对胸腰椎脊柱结核的外科治疗情况进行综述，以期提高对脊柱结核疾病的认识。
[关键词] 胸腰椎结核;手术入路;病灶清除;稳定性重建[中图分类号] R529.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0047-04[Abstract] Spinal tuberculosis is a localized manifestation of tuberculosis in the osteoarticular system. Antituberculosis medication alone often results in neurological dysfunction and kyphosis. Surgery is the ultimate treatment for spinal tuberculosis. Thorough removal of lesions and reconstruction of spinal stability are fundamental strategies for surgical treatment of spinal tuberculosis. At present， there is no uniform standard surgical guideline， and the choice of surgical approach is still controversial. This article reviews the surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis， in order to improve the understanding of the disease.[Key words] Thoracolumbar spinal tuberculosis; Surgical approach; Lesion removal; Stability reconstruction脊柱结核是肺外结核的最常见形式，约占骨关节结核的50%。
脊柱结核规范化外科治疗：争议与共识宋滇文【期刊名称】《脊柱外科杂志》【年(卷),期】2018(016)004【总页数】2页(P193-194)【关键词】结核,脊柱;药物疗法;外科手术【作者】宋滇文【作者单位】上海交通大学附属第一人民医院骨科,上海 200080【正文语种】中文【中图分类】R529.23人类感染结核分枝杆菌的历史可以追溯到铁器时代，经过数世纪的探索，人类对结核分枝杆菌的控制能力得到了显著的提高［1］。
作为最常见的肺外结核病灶，骨与关节结核占所有结核病例的1%~2%，其中脊柱结核约占骨与关节结核的50%［2］。
脊柱结核常导致寒性脓肿形成、脊柱骨质破坏、脊柱畸形和瘫痪等严重并发症，这也是脊柱结核目前治疗的重点和难点［3］。
从治疗角度，脊柱结核历经抗结核药物治疗、病灶清除术、病灶清除并植骨融合术和病灶清除并内固定手术治疗等几个阶段，而上述治疗方式的革新无疑对脊柱结核的治疗具有里程碑式的意义［4-6］。
在此过程中，尽管脊柱结核治疗的基本原则没有发生根本性的改变（包括全身营养支持、局部制动、规范化药物治疗和个体化的外科干预等）［7］，但在具体抗结核方案的制定，手术适应证、手术入路及手术方式的选择等方面，争议与共识时而并存，时而演变，本期“脊柱结核”专题将对上述争议与共识进行探讨。
1 脊柱结核的化疗原则脊柱结核是全身结核病变的一个局部表现，外科手术不可能彻底清除患者体内的结核分枝杆菌，因此仍需遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的规范抗结核药物治疗方案［8］。
根据用药时间的长短，临床上抗结核药物治疗主要有3种方案：超短程（>4个月且≤ 6个月）、短程（>6个月且≤9个月）及标准化疗程（18个月）［9］。
英国医学研究委员会（MRC）脊柱结核医学研究工作小组发布了出自韩国的脊柱结核病例随访报告，针对265例未行手术治疗的脊柱结核患者，分别采用6种抗结核药物治疗方案，在9个月的短程抗结核治疗后，83%的患者被治愈。
