胸腰椎多节段脊柱结核的外科治疗策略

脊柱结核尤其是胸、腰椎多节段脊柱结核因椎间盘及其相应椎体遭受破坏，同时产生大量干酪样坏死组织、死骨及冷脓肿形成，如处理不当则导致肢体瘫痪、晚期后凸畸形等严重后果。

另外，因其发病部位特殊、位置深在，治疗比较棘手。

尽管目前其治疗方法繁多，但其治疗结果并不尽如人意。

如何选择有效、经济、方便且对患者痛苦少的治疗方案，目前仍存在许多争议。

本院从2004—2009年共收治28例胸、腰椎多节段脊柱结核患者，均采取一期前后路手术治疗，治疗效果满意，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本组28例中，男11例，女17例，年龄16~67岁，平均34.2岁。

病变节段：3节段17例，4节段8例，5节段2例，6节段1例，其中跳跃病灶1例。

11例患者表现为不同程度的低热、乏力、消瘦和食欲缺乏等全身症状，9例表现为单侧或双下肢放射性疼痛、麻木、乏力不适等，1例表现为双下肢全瘫。

所有患者均有不同程度的腰背、下腰或腰骶部疼痛。

另有1例以下腹部疼痛为首发症状来就诊。

术前经X 线摄片、CT 和磁共振成像（MRI ）检查诊断为胸、腰椎多节段脊柱结核，同时并发腰大肌脓肿7例，双侧巨大流注脓肿形成2例，并经术后病理检查及结核杆菌培养确诊。

神经损害Frankel 分级：A 级1例，B 级3例，C 级10例，D 级13例，E 级1例。

采用山东威高内固定系统14例，深圳斯玛内固定系统8例，韩国BK 内固定系统3例，天津正天内固定系统3例。

1.2术前准备术前所有患者均行胸、腰椎X 线、MRI 及CT 三胸腰椎多节段脊柱结核的外科治疗策略陈亮元，曹奇，杨铁军，唐国军，陈小明（南华大学附属第二医院脊柱外科，湖南衡阳421001）【摘要】目的探讨胸、腰椎多节段脊柱结核的外科治疗效果。

方法一期前后路手术治疗胸、腰椎多节段脊柱结核28例，术后继续全身营养支持及抗结核药物治疗，并给予定期复查肝肾功能、红细胞沉降率和C 反应蛋白，摄X 线片和CT 扫描观察植骨块、钛网位置及植骨融合情况，同时了解有无手术相关并发症及其他并发症，用Frankel 法了解神经功能恢复情况。

结果28例患者手术时间3.1~6.3h ，平均4.2h ，出血量890~1900mL ，平均1100mL 。

输血450~1500mL ，平均860mL ，随访19~46个月，平均28.7个月。

2例出现窦道形成，1例经换药1个月后愈合，另1例经二期清创痊愈，但无椎体结核复发，无椎弓根钉、棒和钛网松动、断裂等。

术前神经损害Frankel 分级：A 级1例，B 级3例，C 级10例，D 级13例，E 级1例。

末次随访时神经功能Frankel 分级：C 级1例，D 级3例，E 级24例。

结论对胸、腰椎多节段脊柱结核行一期前后路病灶清除减压植骨内固定术结合合理的全身营养支持及抗结核药物治疗，可以达到最终治愈的目的。

【关键词】结核，脊柱/外科学；胸椎；腰椎文章编号：1009-5519（2012）12-1841-03中图法分类号：R529.2文献标识码：B维成像检查，根据CT扫描及MRI成像情况判断病椎骨质及相邻椎间盘破坏程度，详细了解整个脊柱情况。

按患者后凸、病椎破坏程度及邻近节段骨质情况等决定选择性（包括是否行病椎置钉及置钉数量等）行椎弓根螺钉内固定。

术前常规进行2~4周抗结核治疗（异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇，其中异烟肼静脉滴注、链霉素肌内注射），有1例患者为利福平过敏，后改为利福喷汀抗结核治疗，2例出现口服吡嗪酰胺后引起尿酸增高，嘱多喝水但未作其他特殊处理，尿酸逐步稳定未再加重。

加强全身营养支持治疗，少量多次输血，纠正贫血；定期复查血常规、红细胞沉降率和肝肾功能等。

待患者结核中毒症状改善，体温小于或等于37.5℃、血红蛋白大于100g/L、清蛋白大于3.5g/L、红细胞沉降率小于50mm/h进行手术（有截瘫进行性加重或脓肿有随时破溃可能者除外）。

1.3手术方法气管插管全麻成功后，患者先俯卧位，腹部悬空，脊后正中切口，以主要病变椎体为中心，上下各延长1或2个正常椎体，依次切开各解剖层次并用无菌纱布压迫止血，取出无菌纱布充分暴露棘突、横突根部及关节突关节。

按术前计划在X 线透视下选择性地向病变椎体置入椎弓根螺钉，并在上、下各1或2个正常椎体置入椎弓根螺钉（正常椎体固定节段范围及病椎是否固定由病变椎体数目及破坏情况而定），放置预先预弯好的与脊柱生理弯曲大致一致的内固定棒，行后路内固定及脊柱后凸畸形的矫正，放置伤口引流管1枚，关闭后方切口。

然后改为侧卧位（病变严重侧在上），以病椎为中心，切口距病椎稍偏头侧，并距棘突中心约6~8cm取弧形切口，逐层切开；充分暴露病变部位（如需要切除肋骨，则按去除肋骨方法给予切除，应特别注意尽可能保留肋间神经），必要时用注射器穿刺确认，用骨膜剥离器、“花生米”棉球及手指将椎旁软组织推开，同时电凝或结扎止血，沿脊柱外侧逐渐向椎体前侧钝性剥离以达到病灶清除的手术视野，行彻底的病灶清除（包括脓液、肉芽组织、干酪组织、死骨、坏死间盘及椎旁脓肿等[1]），直至骨面渗血。

病灶清除后再局部进行反复冲洗[2]，最后将自体肋骨或装有髂骨的钛网置入病灶缺损处，并在病灶局部置入异烟肼300mg及链霉素3~ 4g，置伤口引流管进行引流后，关闭切口。

1.4术后处理伤口引流管引流48~72h后拔除。

拔除引流管后常规复查胸、腰椎X线片和CT，根据复查结果并结合患者骨质情况决定卧床休息时间，如无特殊，则拔除引流管后在有效胸腰髂支具保护下行床旁坐起、间歇性行走，以减少卧床所致各种并发症。

但3个月内应以“多卧床，少活动”为原则，3个月后逐步去除支具保护开始单独下地行走及渐渐到日常生活活动。

术后继续全身营养支持（少量多次输血、输清蛋白和维生素等）及抗结核治疗，术后2周内异烟肼静脉滴注、链霉素肌内注射，同时口服利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇；2周后规律口服异烟肼、利福平和吡嗪酰胺或乙胺丁醇12~18个月，并口服护肝药物。

特别注意服药期间定期复查肝肾功能、红细胞沉降率和C反应蛋白。

1.5术后随访所有患者均进行门诊随访（3、6、12、18个月直至结核临床治愈）。

了解腰背、下腰或腰骶部疼痛及神经功能恢复情况，复查肝肾功能（门诊随访时间较长时嘱定时到当地医院复查）、红细胞沉降率和C反应蛋白，有无手术相关并发症及其他并发症。

摄胸、腰椎X线片和CT扫描，观察植骨块、钛网位置是否移动、下沉及植骨是否融合；有无椎弓根钉棒松动、拔除、断裂等情况。

2结果本组28例患者均给予一期前后路病灶清除、减压植骨内固定术。

手术时间平均4.2h（3.1~6.3h），出血量平均1100mL（890~ 1900mL），输血量平均860mL（450~1500mL）。

术中1例出现下腔静脉破裂大出血，给予缝合修复血管后安全度过围术期，损伤胸膜并发气胸2例，胸腔闭式引流术后愈合。

所有患者均获门诊随访，平均随访28.7个月（19~46个月）。

2例出现窦道形成，其中1例经换药1个月后愈合，1例经二期清创痊愈，无椎体结核复发，无椎弓根钉、棒松动，拔除，断裂等。

植骨块和钛网融合时间平均8.2个月（6.2~12.3个月），红细胞沉降率恢复正常时间约为术后5.6个月（4.3~8.9个月）。

末次随访神经功能Frankel分级：C级1例，D级3例，E级24例。

典型病例见图1~9。

3讨论胸、腰椎多节段脊柱结核与其他部位结核一样，属全身消耗性疾病，因此，注意休息和营养支持是治疗胸、腰椎多节段脊柱结核整个过程的重要基础。

作者的经验是，患者自入院起应多食蛋白、维生素丰富食物，尤其对食欲差者要注意从多角度改善食欲，同时根据患者具体情况给予静脉滴注氨基酸、复合维生素、清蛋白或血浆等。

于围术期维持血浆清蛋白3.5g/L、血红蛋白100g/L 图4胸5、6平面脊髓受压，脊髓信号异常图5胸3~7椎体骨质破坏，以胸5、6最为严重，椎体周围冷脓肿形成图6术后复查胸椎正位片，椎体高度明显回复图1胸3~7椎体结核，以胸5、6椎体为中心后凸图2胸3~7椎间隙变窄，其中胸5、6椎间盘消失图3胸3~7椎体信号异常，椎体前缘冷脓肿形成图7术后复查胸椎侧位片，后凸角纠正图8术后两年复查胸椎正位片，植骨及钉棒完好图9术后两年复查胸椎侧位片，未见复发颈髓损伤后继发低钠血症在临床中较为常见，颈髓损伤越重，损伤后低钠血症的发生率就越高，其危害性较大。

治疗不当，低钠血症难以纠正，可加重颈髓损伤或使已经恢复的神经功能再次丧失。

严重低钠血症可造成患者永久性神经损伤、昏迷甚至死亡[1]。

1资料与方法1.1一般资料本院2000年1月至2010年12月颈髓损伤继发低钠血症患者23例，其中男21例（井下煤石砸伤），女2例（车祸伤），年龄39~67岁，平均43岁。

高位颈髓（C 4以上）损伤2例，C 5~C 721例，Frankel 脊髓损伤分级A 级2例，B 级14例，C 级7例。

颈髓损伤继发低钠血症23例临床观察及治疗黄建伟，杨军，田改（重庆天府矿务局总医院创伤科，重庆400700）【摘要】目的探讨颈髓损伤后继发低钠血症的机制及临床治疗方法。

方法对2000年1月至2010年12月收治的23例颈髓损伤继发低钠血症患者的临床资料进行回顾性分析。

根据临床监测的血清钠、尿钠、血浆渗透压及尿液渗透压数值差异进行分组临床治疗。

结果7例治疗中采用限水、补钠治疗，16例经补液及扩容、补钠治疗均完好纠正低钠血症。

结论颈髓损伤继发低钠血症的患者根据监测的临床数据分组并经正确补液及补钠治疗，可以纠正低钠或维持钠代谢的平衡。

【关键词】低钠血症；脊髓损伤；颈椎文章编号：1009-5519（2012）12-1843-02中图法分类号：R653文献标识码：B以上。

另外，胸、腰椎多节段脊柱结核是全身结核的局部表现，抗结核化疗是杀灭结核杆菌、治疗胸、腰椎结核的有效措施。

虽然有作者报道短程和超短程化疗方案治疗结核[3]，但仍未被广泛接受。

由于本组入选病例均为初选脊柱结核病例，即多数患者化疗方案采用每日晨顿服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，全程化疗时间为12~18个月，有1例患者为利福平过敏，2例出现口服吡嗪酰胺引起尿酸增高，少数患者出现肝功能异常。

经给予多喝水、更换其他抗结核药物或加强护肝治疗，所有病例均按第7版教科书结核病治愈标准全部治愈。

保守治疗和传统的病灶清除减压植骨融合术，虽然可以治愈结核，但脊柱结核尤其是多节段胸、腰椎结核因椎体和椎间盘破坏较多、较重，同时合并椎旁及流注脓肿形成，本组合并腰大肌脓肿7例，双侧巨大流注脓肿形成2例。

最终经多种因素形成后凸及神经受压[4]，造成晚期需行矫形和（或）减压术，给患者和术者均带来本可以避免的手术风险或造成灾难的后果。

近年来随着人们对脊柱结核的基础研究不断进展及内固定应用技术的提高，一期行病灶清除和减压植骨内固定术治疗脊柱结核，已被同行们所接受，并取得令人满意的结果。