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脑卒中高危人群初筛表慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）在填写本表格时，请认真核对以下基本信息。
一、基本信息姓名：性别。
男 / 女出生日期。
年月日身份证件类别。
居民身份证 / 军官证（士兵证）身份证件号码。
_________________________________ 户籍地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________ 村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________居住地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区、州）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________移动_________________________固定_________________________医疗保险类别：城镇职工基本医疗保险 / 城镇居民基本医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 商业医疗保险 / 全公费 / 全自费 / 军队的医疗费用承担 / 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担 / 其他医保卡类型：社保卡 / 医保卡 / 新农合卡 / 健康卡二、既往病史请列出您曾经患过的疾病和手术，并注明时间和治疗情况。
XX社区住户疫情筛查表
您的姓名 :
_________________________________
性别 [单选]
○男
○女
年龄：_________岁
您的居住地址 [填空]
请填写您目前的居住地址
_________________________________
楼栋门牌号（例：8栋1301） [填空]
_________________________________
家庭成员数 [单选]
○独居
○2人
○3人
○4人
○5人及以上
您是否有28天内境外旅居史、14天内中高风险区/本地病例报告区所在地州市旅居史、健康码/行程码异常的其中任一情况？ [单选]
○是
○否
是否有发热、乏力等症状 [单选题] *
○是
○否
您在小区内是否发现有可能导致疫情传播的情况，请详细描述，我们会马上跟进处理：
_________________________________
对于您所填写的信息，我们会予以严格保密。
