高血压、糖尿病高危人群管理登记表

高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 家庭住址：- 联系方式：- 紧急联系人姓名：- 紧急联系人方式：2. 既往病史- 是否患有高血压：- 是/否- 是否患有糖尿病：- 是否有其他慢性疾病：- 是/否- 既往手术史：- 既往手术的类型和日期： 1）手术类型：- 日期：2）手术类型：- 日期：3. 家族病史- 高血压家族病史：- 父亲：- 母亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 糖尿病家族病史：- 父亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 其他重要家族病史：- 其他重要的家族病史：4. 生活方式- 吸烟情况：- 是/否- 如果是，每天吸烟的数量： - 饮酒情况：- 是/否- 如果是，每天饮酒的数量： - 饮食习惯：- 常食用的食物和饮品：- 运动情况：- 是否有规律的锻炼：- 锻炼频率和时长：- 每天睡眠时间： - 压力情况：- 工作压力：- 生活压力：5. 症状及体征- 高血压症状：- 头痛：- 头晕：- 目眩：- 呼吸困难：- 其他症状：- 糖尿病症状：- 多尿：- 多饮：- 多食：- 体重减轻：- 其他症状：- 体征检查：- 血压测量值：- 血糖测量值：- 其他重要体征检查：6. 筛查结果- 高血压筛查结果：- 高血压风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：- 糖尿病筛查结果：- 糖尿病风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：7. 建议与处理- 高血压处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量： - 用药频率：- 糖尿病处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量：- 用药频率：附件：无法律名词及注释：1. 高血压（Hypertension）：指在动脉血压持续升高的情况下，心血管或其他器官的功能和结构发生相应的改变。

________医院高血压、糖尿病分类干预记录表月份姓名第一季度第二季度第三季度第四季度备注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月________医院糖尿病分类干预记录表月份姓名第一季度第二季度第三季度第四季度备注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月各乡镇卫生院接收：为统一慢性病（高血压、糖尿病）的分类干预措施，现将分类干预表统一制作后发放给你们，各个乡镇卫生院按要求认真填写表格内容，与患者档案相符，不得违规作假，不得以其他表格代替。

现将填表说明附下:填表说明：1、病人栏要求填写病人姓名，总人数与当年管理病人总人数相同，死亡患者要求在备注栏中写明。

2、稳定患者随访为每季度一次，要求随访间隔大于两个月，对于病情不稳定患者（血压过高或者血糖过高的患者）每月随访一次，随访数值填写在相应的月份中。

3、此表格只作为分类干预花名册使用，需在患者档案袋中填写正式的随访信息单，即可认为开展分类干预措施。

严重精神障碍患者随访记录登记表月份姓名病情稳定（0级）病情基本稳定（1-3级患者）病情不稳定（3级以上患者）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月备注严重精神障碍患者随访登记表填表说明：1、病人栏要求填写病人姓名，总人数与当年管理病人总人数相同，死亡患者要求在备注栏中写明。

2、稳定患者随访为每季度一次，要求随访间隔大于两个月，对于病情基本稳定患者每月一次，病情不稳定患者要求单独上报管理，随访后在相对应的月份中打“√”。

3、此表格只作为随访记录登记表。

社区高血压高危人群管理卡（首页） 高血压高危人群信息卡号： 建档日期：

建档单位 建档医生 基本信息 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 籍 贯 身 份 证 婚姻状况 在婚 离婚/分居 丧偶 未婚 文化程度 文盲/半文盲 小学 初中 高中/中专 大专及大专以上 职业状况 农林牧渔水利生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务业人员 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 办事人员和有关人员 专业技术人员 军人 其他劳动者 在校学生 未就业 离退休人员 家 庭 住 址 联系电话 定点医疗单位 邮政编码 付费方式 个 人 史

现 病 史- 家 族 史 高血压 冠心病 卒中 糖尿病 以上都无 不详 据答 过 敏 史 有 无 （若有请注明） 危险因素情况 血压：收缩压120—139mmHg 和/或舒张压80—89 mHg 是 否 高血压家族史（一、二级亲属） 是 否

超重和肥胖（BMI≥24kg/m2） 是 否 长期膳食高盐 是 否 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒4次以上） 是 否 体力活动不足 有 无 每周 次 每次 分钟 吸烟 有 无 每天 支 最近一次检查结果 身高 m 体重 kg 体重指数（BMI） kg/ m2 脉搏 次/分 心率 次/分 血压 / mmHg 血糖 mmol/L 高/低密度脂蛋白胆固醇 / mmol/L 甘油三酯 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 其他 社区高血压高危人群管理卡（随访记录单） 高血压高危人群信息卡号： 随访日期： 年 月 日 建档单位 随访医生 患者姓名 性 别 出生日期 年 月 日

随访内容 目前症状 头晕 头痛 烦躁 面色苍白或潮红 视力模糊 耳鸣 四肢乏力 心悸 肢体麻木 其他症状（请注明 ） 以上症状全无 检查情况项目 身高 m 体重 kg 体重指数（BMI） kg/ m2 脉搏 次/分 心率 次/分 本次随访血压 / mmHg 血糖 mmol/L 高/低密度脂蛋白胆固醇 / mmol/L 甘油三酯 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 其他 危险因素进展情况 血压：收缩压120—139mmHg 和/或舒张压80—89 mHg 是 否 高血压家族史（一、二级亲属） 是 否