脑卒中高危人群随访登记表

甘肃省脑卒中患者随访服务记录表填表说明1．本表为脑卒中患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。

巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

饮食情况：填写是或者否。

斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。

健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。

如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。

脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。

脑卒中患者随访服务记录表高坪乡卫生院脑卒中患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。

为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）居住环境以安静清洁、空气流通、阳光充足、温度、湿度适宜、生活起居方便为好。

（二）保持良好的卫生习惯，顺应气候的变化，注意冷暖而随时更衣。

（三）做到生活规律，劳逸结合。

要保持有效的休息和充足的睡眠。

（四）起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢。

(五) 平时外出时多加小心，防止跌跤。

（六）临睡前宜用热水泡脚。

（七）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。

二、饮食调养（一）以卫生、新鲜的清淡素食为主。

（二）不暴饮暴食。

禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激之品。

（三）在选择食物时，应注意选择低盐、低糖和脂肪、胆固醇含量较低的食物。

低脂肪的食物包括：绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、番茄等。

胆固醇含量相对不高的食物有：瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、鱼类和奶类。

（四）适当多食豆制品、蔬菜、水果和降脂的食物。

常见的降脂食物有：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼等。

（五）少食或忌食动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄、肥肉、动物油、奶油、花生、巧可力等高胆固醇、高脂、高热量的食物。

（六）可选服一些有助降压、降脂及提高机体免疫功能的中药或中成药，如山楂、枸杞子、冬虫夏草等。

三、肢体功能锻炼（一）主动活动。

让患者养成循序渐进的锻炼的好习惯，主动床上运动，如床上翻身、起立训练、桥式运动、内收肌与内旋肌的夹腿运动等。

（二）被动活动。

主要操作包括各患肢关节各方面的被动运动，活动的顺序为先大关节、后小关节，运动幅度从大到小根据不同的部位可取卧位、坐位，需家属帮助做各种动作，如屈伸、旋转、前弯、侧弯等活动，无论做什么活动都应让患者主动配合被动进行。

四、语言功能训练从简单发音到双音、生活常用语，给患者听音乐、听广播，逐步训练，让患者多开口，鼓励有文化者读报，家属陪护人员主动与患者交流，鼓励患者说话，使患者早期开口。

卒中健康管理随访登记表
卒中健康管理随访登记表
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
初次随访日期：
随访次数：
随访日期：
随访方式：
医生签名：
随访项目：
1. 生活方式指导
- 饮食：控制摄入总热量、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加粗纤维、维生素和矿物质的摄入。

- 运动：推荐适量的有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等。

- 戒烟和限酒：建议戒烟限酒，减少心血管疾病的风险。

- 控制体重：保持适当的体重，避免肥胖。

2. 用药情况
- 根据医生的建议按时按量服用药物。

- 如有不良反应或不适应情况，请及时告知医生。

3. 慢性病管理
- 控制高血压：定期测量血压，按时服药，注意饮食控制。

- 控制血脂异常：定期检查血脂，按时服药，注意饮食控制。

- 控制糖尿病：定期测量血糖，按时服药，注意饮食控制。

4. 病情管理和预防
- 定期复查脑血管影像学检查，如颅脑 CT、MRI 等。

- 关注症状的变化，如出现头痛、头晕、言语不清、肢体无
力等，请及时就医。

备注：。

卒中健康管理随访登记表
（实用版）
目录
1.卒中健康管理随访登记表的概述
2.卒中健康管理随访登记表的内容
3.卒中健康管理随访登记表的作用
4.如何填写卒中健康管理随访登记表
5.卒中健康管理随访登记表的注意事项
正文
卒中健康管理随访登记表是一种用于记录和跟踪卒中患者的健康状况和康复进展的表格，它是卒中康复过程中必不可少的一部分。

卒中健康管理随访登记表的内容主要包括以下几个方面：患者基本信息、卒中病史、康复计划、康复进展、随访记录等。

其中，患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住址等；卒中病史包括发病时间、地点、症状等；康复计划包括康复目标、康复方法、康复时间等；康复进展包括康复效果、康复阶段等；随访记录包括随访时间、随访人员、随访内容等。

卒中健康管理随访登记表的作用主要体现在以下几个方面：一是方便医生了解患者的康复情况，二是方便患者了解自己的康复进展，三是方便康复人员跟踪患者的康复过程，四是方便进行康复效果的评估和研究。

在填写卒中健康管理随访登记表时，需要注意以下几点：一是准确无误地记录患者的基本信息和卒中病史，二是科学合理地制定康复计划，三是及时详细地记录康复进展和随访情况，四是注意保护患者隐私，防止信息泄露。

第1页共1页。

卒中健康管理随访登记表1. 背景介绍卒中，又称中风，是指由于脑血管疾病引起的脑功能障碍的一类疾病。

卒中是我国导致残疾和死亡的主要原因之一，对患者及其家庭造成了巨大的身体、经济和心理负担。

为了提高卒中患者的生活质量，减少二次发作和并发症的发生，卒中健康管理随访登记表应运而生。

2. 登记表内容2.1 患者基本信息•姓名•性别•年龄•联系方式•家庭住址•身份证号码2.2 病史信息•卒中类型（缺血性卒中/出血性卒中）•发病时间•发病部位•是否有并发症（如高血压、高血脂、糖尿病等）•是否有家族遗传史•是否有过往心血管事件（如心肌梗死等）2.3 家族史信息•家族成员是否有卒中病史•家族成员是否有其他心血管疾病史2.4 体格检查•血压•心率•体重•身高•腰围2.5 生活方式评估•吸烟情况（每天吸烟量、吸烟年限）•饮酒情况（每天饮酒量、饮酒种类）•饮食习惯（摄入量、种类）•运动情况（运动时间、运动强度）2.6 辅助检查•血脂谱•糖化血红蛋白•肾功能指标•肝功能指标•心电图3. 登记表使用方法3.1 填写登记表的时机卒中健康管理随访登记表应在患者就诊时填写，并定期进行更新。

初始填写时，应记录患者的基本信息、病史信息和家族史信息。

每次随访时，应进行体格检查和辅助检查，并记录在登记表上。

3.2 登记表的保存和管理登记表应妥善保存，确保数据的安全性和隐私保护。

可以采用电子化管理方式，将登记表存储在安全的数据库中，并设置权限控制，只允许授权人员访问。

3.3 登记表的分析和应用通过对登记表数据的分析，可以评估卒中患者的健康状况和风险因素，并制定个体化的健康管理方案。

登记表数据还可用于科学研究和公共卫生统计分析，为预防和控制卒中提供依据。

4. 总结卒中健康管理随访登记表是一项重要的工具，能够帮助医务人员全面了解患者的病史信息、家族史信息、体格检查结果以及辅助检查结果。

通过对登记表数据的分析和应用，可以制定个体化的健康管理方案，提高患者生活质量，减少二次发作和并发症的发生。

脑卒中患者随访服务记录表简介脑卒中是一种比较常见的疾病，目前在全球范围内已经成为导致死亡和致残的主要原因之一。

为了帮助脑卒中患者监测病情变化、制定合理的治疗方案和提高生活质量，进行随访服务非常重要。

本文档介绍了一份脑卒中患者随访服务记录表，旨在协助医生和护理人员记录和管理患者的健康情况和就医过程。

内容本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表包含以下内容：基本信息在此部分，记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等等。

病史在此部分，记录患者的病史情况，包括是否有其他疾病、手术史、药物过敏情况等。

随访时间在此部分，记录患者的随访时间，包括就诊日期、下次随访日期等。

体征检查在此部分，记录患者的体征检查情况，包括心率、血压、体温等。

随访记录在此部分，记录患者的随访情况，包括症状、用药情况、生活质量、体重、饮食、运动等，还包括医生和护理人员的诊断和建议。

下次随访计划在此部分，记录下次随访计划，包括下次随访时间、需要进行哪些检查、治疗方案是否需要调整等。

使用方法医生和护理人员可以使用本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表来记录和管理患者的健康情况和就医过程。

在每次随访时，需要填写相关的信息，并且根据患者的病情变化和需要，调整随访计划和治疗方案。

注意事项在使用本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表时，需要注意以下事项：•患者的隐私信息需要得到保护，填写信息时需要妥善管理。

•填写记录表时需要完整、准确地记录相关信息，确保记录表的可靠性和有效性。

•随访计划和治疗方案需要根据患者的病情变化和需要进行调整，确保患者得到及时有效的治疗和管理。

本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表可以帮助医生和护理人员记录和管理患者的健康情况和就医过程，提高患者的生活质量和治疗效果。

在使用随访记录表时，需要妥善管理患者的隐私信息，完整、准确地记录相关信息，并且根据患者的病情变化和需要进行随访计划和治疗方案的调整。