慢性病综合管理信息登记表

清徐县慢性病患者自我管理活动记录表
填表时间：年月日
2016年健康教育宣传栏计划
为了更好贯彻上级卫生部门对健康工作要求的精神，进一步完善农村居民健康工作，组织开展多种形式的健康教育，广泛普及传染病和多发病常见病的知识水平和自我保健能力，现制定2016年健康教育宣传栏计划。

根据上级发放宣传资料及时更换卫生所宣传栏内容，保证宣传栏干净整洁，起到应该有的宣传作用。

并对宣传栏进行定期拍照归档，通过年度考核，做好总结工作，明确努力方向，进一步推进健康教育工作，提高村民健康水平。

贾村堡卫生所
2016年月。

慢病高危人群和患者管理信息用表表1-4-1 慢病高危个体和患者一般信息和家族史一、一般信息1.1户籍类型①常住②非常住 □1.3工作单位__________________________________ 1.4家庭地址__________________________________ 1.5联系电话（固定电话、手机）_________________1.6目前职业□①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员 ⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生○11家务○12无业或待业1.7文化程度□①研究生 ④中专或中技 ⑦初中 ②大学本科 ⑤技工学校⑧小学 ⑨文盲半文盲 ③大学专科和专科学校 ⑥高中⑩其他1.8婚姻状况□①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详 1.9家庭其他成员1.10指定联系人___________1.10.1联系电话（多个）□□□□□□□□□□□1.11基层医生姓名_________1.11.1联系电话□□□□□□□□□□□1.12基层护士姓名_________1.12.1联系电话□□□□□□□□□□□二、家族史表1-4-2 膳食信息采集用表一、就餐习惯1.1您一般每天吃几餐？□1.2您一般每周在家吃几天饭？□1.3您家通常在一起就餐的人数□1.3.1其中6岁及以下的人数□1.4你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.5你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.6你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况2.1您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两2.3您平均每天吃多少水果？□□.□两2.4您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯2.5您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.5.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两2.6您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.6.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两2.7您通常食用蛋类的次数？□①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.7.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个2.8您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.8.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克2.9您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.9.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两2.10您通常食用豆制品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.10.1您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两2.11您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.11.1您平均每次吃多少甜点？□□.□两2.12您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝2.12.1您平均每次喝多少饮料？□□□□ml2.13您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.13.1您平均每次食用多少坚果？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答3.1您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月3.2您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3.3您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月3.4您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月3.5您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月3.6您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表1-4-3 饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。

脑卒中高危人群初筛表慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）在填写本表格时，请认真核对以下基本信息。

一、基本信息姓名：性别。

男 / 女出生日期。

年月日身份证件类别。

居民身份证 / 军官证（士兵证）身份证件号码。

_________________________________ 户籍地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________ 村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________居住地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区、州）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________移动_________________________固定_________________________医疗保险类别：城镇职工基本医疗保险 / 城镇居民基本医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 商业医疗保险 / 全公费 / 全自费 / 军队的医疗费用承担 / 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担 / 其他医保卡类型：社保卡 / 医保卡 / 新农合卡 / 健康卡二、既往病史请列出您曾经患过的疾病和手术，并注明时间和治疗情况。

慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）一、基本信息
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。

脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）:
1、高血压病史(〉140／90 mmHg），或正在服用降压药;以及原发性高血压伴同型半胱氨酸〉1 09mol／L病史(即“H型高血
压”），或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐;
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、
每次芝30分钟、持续时间超过1年.从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；
7、明显超重或肥胖(BMI___26 k9／m2）：
8、有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA）病史者，或者脑
卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群。

乡(镇、街) 村(社区)高血压患者登记本编号档案号姓名年龄联系电话登记时间*编号为流水号，显示本机构高血压患者总数；*按工作需要可再做分村或街道登记；总登记本里登记人数应与分村或街道登记人数的总数相吻合乡(镇、街) 村(社区) 糖尿病患者登记本编号档案号姓名年龄联系电话登记时间*编号为流水号，显示本机构糖尿病患者总数；*按工作需要再做分村或街道登记；总登记本里登记人数应与分村或街道登记人数的总数相吻合乡(镇、社区卫生服务中心)门诊诊疗筛查的血压高值人员交接记录编号姓名年龄地址联系电话血压值交接日期管理情况第1次第2次第3次*登记35岁以上居民首诊测血压中，血压值≥130/85mmHg人员。

筛查出高血压患者、高风险人群，由门诊医师交接给慢病管理医师。

由门诊医师填写3次血压测量值，做出诊断，已确诊患者不必测3次。

由慢病管理医师填写管理情况，管理情况有已纳入管理、纳入高风险人群、排除等。

*编号为流水号，显示本机构门诊诊疗中发现的血压高值人员数。

乡(镇、街) 村(社区)慢性病高风险人群登记表编号姓名年龄档案号血压正常高值者空腹血糖(6.1≤FBG＜7.0mmol/L)血脂总胆固醇(5.2≤TC＜6.2mmol/L)BMI≥24腰围(男性≥90cm；女性≥85 cm)家族史(一级或二级)长期过量饮酒长期膳食高盐联系电话登记日期*按照《全国慢性病预防控制工作规范》筛查慢性病高风险人群。

血压、空腹血糖、血脂总胆固醇、BMI值、腰围等项填写登记时的具体测量值。

*编号为流水号，显示本机构登记的慢性病高风险人群数*血压指正常高值者(130-139/85-89mmHg) *长期过量饮酒：饮白酒量≥100ml/d 啤酒≥750ml/d乡(镇、街) 村(社区)高血压患者动态管理情况表编号档案号姓名年龄联系电话建档日期随访情况备注随访日期/血压随访日期/血压随访日期/血压随访日期/血压本表为动态掌握高血压患者规范管理及控制情况填写。