慢性病高危人群汇总登记表

慢性病综合管理信息登记表
慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治) 一、基本信息
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。

脑卒中风险初筛评估包括以下8项(每一项1分)：
1、高血压病史(>140／90 mmHg)，或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸>1 09mol／L病史(即“H型高血压”)，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治
疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次芝30分钟、持续时间超过1年。

从事农业、体力劳动可视为有体育活动)；
7、明显超重或肥胖(BMI___26 k9／m2)：
8、有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史者，或者脑
卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群。

附表1
高血压高危人群筛查表
姓名：编号：□□□-□□□□筛查日期：年月日
高血压高危人群评分表：
符合高危标准的人群填写以下内容：
下次随访时间：年月日随访医生签名：
附表2
糖尿病高危人群筛查表
糖尿病风险积分 = 年龄分 + 腰围分 + 家族史分
当糖尿病风险积分大于等于14分时,个体糖尿病患病风险显著增加,建议咨询医务人员,恰当改变不良的生活方式以预防糖尿病的发生。

举例：
1、某居民，男性，年龄50岁，腰围3尺，有糖尿病家族史，查下表计算其糖尿病风险积分为 6 + 12 +
8 = 26分，高危个体，建议进行干预。

2、某居民，女性，年龄52岁，腰围2尺3寸，无糖尿病家族史，查下表计算其糖尿病风险积分为6 +
3 +1 = 10分，低危个体。

附表3
高血压高危人群随访表
姓名：编号：□□□-□□□□
随访方式：1、门诊 2、家庭 3、电话随访日期: 年月日自上次随访至今, 您是否被医生诊断为高血压:
1.是诊断日期年月
2.否（请继续完成此表）
高血压高危人群评分表：
符合高危标准的人群填写以下内容：
下次随访时间：年月日随访医生签名：
附表4 2型糖尿病高危人群随访服务记录表
附表5 高血压患者随访服务记录表
附表6 2型糖尿病患者随访服务记录表。

慢病高危人群和患者管理信息用表表1-4-1 慢病高危个体和患者一般信息和家族史一、一般信息1.1户籍类型①常住②非常住 □1.3工作单位__________________________________ 1.4家庭地址__________________________________ 1.5联系电话（固定电话、手机）_________________1.6目前职业□①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员 ⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生○11家务○12无业或待业1.7文化程度□①研究生 ④中专或中技 ⑦初中 ②大学本科 ⑤技工学校⑧小学 ⑨文盲半文盲 ③大学专科和专科学校 ⑥高中⑩其他1.8婚姻状况□①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详 1.9家庭其他成员1.10指定联系人___________1.10.1联系电话（多个）□□□□□□□□□□□1.11基层医生姓名_________1.11.1联系电话□□□□□□□□□□□1.12基层护士姓名_________1.12.1联系电话□□□□□□□□□□□二、家族史表1-4-2 膳食信息采集用表一、就餐习惯1.1您一般每天吃几餐？□1.2您一般每周在家吃几天饭？□1.3您家通常在一起就餐的人数□1.3.1其中6岁及以下的人数□1.4你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.5你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.6你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况2.1您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两2.3您平均每天吃多少水果？□□.□两2.4您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯2.5您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.5.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两2.6您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.6.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两2.7您通常食用蛋类的次数？□①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.7.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个2.8您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.8.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克2.9您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.9.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两2.10您通常食用豆制品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.10.1您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两2.11您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.11.1您平均每次吃多少甜点？□□.□两2.12您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝2.12.1您平均每次喝多少饮料？□□□□ml2.13您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.13.1您平均每次食用多少坚果？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答3.1您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月3.2您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3.3您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月3.4您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月3.5您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月3.6您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表1-4-3 饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。

慢病高危人群和患者管理信息表一、一般信息1.姓名性别①男□②女□2.出生日期3.工作单位目前职业4.家庭地址5.固定电话手机6.文化程度7.婚姻状况①未婚□②已婚□③丧偶□④离婚□⑤不详□8.家庭其他成员姓名性别出生年月日与本人关系9.指定联系人联系电话10.基层医生姓名联系电话11.基层护士姓名联系电话12.家族史父亲母亲兄弟姐妹子女13.高血压□□□□14.糖尿病□□□□15.冠心病□□□□16脑卒中. □□□□17.肥胖□□□□18.癌症（注明疾病名称）□（）□（）□（）□（）13.既往史过敏史：①无□②不详□③有（青霉素、链霉素、磺胺、射线、其他：）特殊职业者：①无□②不详□③有（油漆、农药、射线、其他：）手术史（注明名称时间）：生育史：孕次、产次、流次月经史：初潮岁、行经天、周期天、绝经岁高血压病：确认时间年冠心病：确认时间年脑卒中：确认时间年糖尿病：确认时间年高血脂病：确认时间年精神病：确认时间年恶性肿瘤：确认时间年肺心病：确认时间年建档医生：负责医生：活动状态：二、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数其中6岁及以下的人数2.你早餐通常在哪里吃?3.①家里□②食堂□③餐馆□④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?4.①家里□②食堂□③餐馆□④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?5.①家里□②食堂□③餐馆□④不吃□三、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）? 两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜? 两7.您平均每天吃多少水果? 两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？两10.您通常食用水产品的次数？①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□10.1您平均每次吃多少水产品？两①每天2次及以上□②每天1次□③每周3—5次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥基本不吃或不吃□11.1您平均每次吃多少蛋类？个12.您通常食用奶及奶制品的次数？①每天1次及以上□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥基本不吃或不吃□12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）克13.您通常食用干豆类的次数？①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□13.1您平均每次吃多少干豆类？两14.您通常食用豆制品的次数?①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□14.1您平均每次吃多少豆制品？两四、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？两/月五、身体活动请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况：1.您的工作主要属于以下何种活动①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等□②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等□③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等□④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等□2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车天/周；平均每天小时分钟2.2步行天/周；平均每天小时分钟2.3乘车或开车天/周；平均每天小时分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等天/周；平均每天小时分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等天/周；平均每天小时分钟3.3快速步行锻炼天/周；平均每天小时分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等天/周；平均每天小时分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）天/周；平均每天小时分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是小时分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是小时分钟六、尼古丁成瘾评估1.您通常每天吸多少支卷烟？支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？①其他时间□②早上第一支烟□4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？①是□②否□5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？①是□②否□6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？①是□②否□七、饮酒请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。