下载文档原格式
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
老年患者非心脏手术围术期心肌损伤防治专家共识随着我国社会老龄化速度加快，接受外科手术和麻醉的老年患者不断增多，老年患者因其年龄、并存疾病、多重用药等情况，导致术前评估变得复杂。
相比年轻人，老年人群术前普遍面临『围术期心脏并发症』的风险。
在接受非心脏手术的患者中，围术期心肌缺血性损伤的发生率约为13% ~ 18%，心肌梗死发生率约为0.1% ~ 5.0%。
近年来，美国、加拿大及欧洲麻醉学会相继发布了围术期心血管风险及心肌损伤防治的临床指南。
我国也发布了《中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见(2020版)》。
但是，目前没有针对老年患者非心脏手术围术期心肌损伤防治最新进展的总结与临床指南，对于老年患者术前评估和检查、围术期用药、术中管理和围术期心脏损伤的治疗方法尚存在争议。
为了更好地指导临床实践，尽量减少老年患者围术期心肌损伤和心肌梗死等不良事件的发生和围术期死亡。
由中南大学湘雅二医院牵头组成工作小组对现有文献进行总结，并邀请我国本领域专家进行讨论和投票，最终达成专家共识。
01非心脏手术围术期心肌损伤∕心肌梗死的定义是什么？心肌损伤是指由心肌缺血引起的心肌细胞受损伴血清肌钙蛋白浓度升高，血清肌钙蛋白T(TnT)浓度峰值≥0.03 ng∕ml，并排除非心脏缺血病因(如脓毒症等)引起的血清 TnT 浓度升高。
心肌梗死诊断标准:血清肌钙蛋白浓度高于99%参考值上限(URL)，且至少符合以下标准之一:1、心肌缺血的临床症状2、心电图有新发的显著 ST 段或 T 波改变或左束支传导阻滞3、心电图的病理性Q波出现进展4、影像学或超声心动图的证据表明新的心肌损伤或新的局部室壁运动异常5、血管造影或尸检确定冠状动脉内存在血栓(推荐级别:A+，94.12%，A，2.94%，A-，2.94%，证据等级:高质量)02术前如何评估心血管风险？对于术前心血管风险，应评估患者术前是否存在高血压、冠状动脉疾病、瓣膜疾病、心律失常及患者的体能状态，活动性心脏病的患者需先进行内科治疗，稳定后才能行择期手术，推荐参照老年患者非心脏手术的心血管风险评估流程。
非心脏手术病人围术期心脏不良事件预测卿恩明赵丽云董秀华首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科随着人类寿命的延长，老年人口所占比例日益增加，因病就医需手术者也逐渐增多。
在老年人中多数患有各种心脏疾病、高血压、支气管炎等心肺疾病，心脏病人施行非心脏手术的术前评估是降低围术期心血管事件并发症和死亡率的重要步骤。
围术期心血管系统的应激反应,可使心输出量增加，但心脏病患者中却会增加并发症和死亡率,术后死因包括心肌梗死、心律失常以及继发于心输出量减少的多器官功能衰竭。
因此理想的术前评估与治疗，不仅可提高围术期的治疗效果，而且对病人的长期治疗也起到了一定的帮助。
因此，如何合理评估病人的心脏功能，提高对围术期病人心脏突发事件的预防，是麻醉学乃至整个医学界面临的重大课题。
1 对病人临床特征的评估根据病史和体格检查的结果，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。
根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（表1）。
注意临床特点为中度危险的病人，尽管术前的心功能状况较稳定，但围术期的应激状态将会使其恶化，同时还要考虑合并症，如糖尿病、脑卒中、肾功能不全以及肺部疾患，这些因素均可影响围术期病人的恢复。
表1 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级高危中危低危不稳定性冠脉综合征急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死失代偿性心力衰竭有临床意义的心律失常严重瓣膜疾病稳定性心绞痛超过一个月的心肌梗死充血性心力衰竭病史糖尿病（尤需胰岛素治疗者）慢性肾功能不全（血肌酐>200 mol/L)高龄、高血压和卒中史左束枝传导阻滞非特异性的S-T段改变有CAD倾向者2 对心脏功能的评估如果病人不能进行大于4个代谢当量（METS）的活动，则表明心脏功能较差。
一个代谢当量为静息状态下的代谢率或休息状态下的耗氧量（3.5mL/kg/min）。
少于4个代谢当量的活动有：驾驶（2METS）、洗碗（2-4METS）、步行速度≤5km/hr(3.3METS）、打高尔夫球（2-3METS）等；超过4个代谢当量的活动有：步行7km/hr（5.3METS)、上楼(4.7 METS）、铲雪（5.1METS）、擦玻璃（4.9METS）等。
询问病史,了解病人是否能有规律而不受限制地进行体能锻炼，一般情况下可以耐受手术的应激状态；相反，如果体育锻炼受到影响，则说明病人的心功能较差，手术后心脏功能有恶化的可能。
总之，心脏功能欠佳病人与非心脏手术后短期或长期的预后均有关。
3 对手术种类造成心脏危险性的评价手术类型与围术期的心脏事件的发生率密切相关，心脏事件指充血性心力衰竭或心源性死亡或心肌梗死。
据手术种类分为高度危险(心脏事件发生率≥5%)、中度危险(心脏事件发生率≥1%，<5%)、低度危险(心脏事件发生率<1%)，见表2。
表2 手术种类与危险程度分级高危(心脏事件发生率≥5%) 中危(心脏事件发生率≥1%，<5%) 低危(心脏事件发生率<1%)急诊大手术,尤其老年人主动脉、大血管及外周血管手术伴大量失血和液体丢失的手术胸腹腔内手术颈动脉内膜剥脱术头颈手术骨科手术前列腺手术内镜手术活检手术白内障手术乳腺手术4 无创性检查评价如果手术时间紧急，用于稳定病情的药物和机械措施必须得到保证，如主动脉内气囊反搏术。
若病人五年内曾行冠脉再通术、近两年内进行了系统的心脏功能评估，而未出现任何新的临床症状，则不必进行进一步的检查，否则要进一步考虑病人可出现的并发症、心功能状况与手术本身的危险程度。
有高危临床特征的病人，如频发室性早搏、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(<50／min)，未纠正前不宜手术，高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征(SSS)致心动过缓者，应予临时起搏；中危临床特征病人多需做进一步的检查，糖尿病和高血压发生隐匿性心肌梗死和心肌缺血的可能性很大。
低危临床特征的病人不必进行进一步的检查和分类,高血压病人术前应将血压控制在安全水平，即≤145／90mmHg。
若病人临床特征低危、心脏功能状态良好并且行低危手术，则不必行进一步的检查；相反，病人临床特征为高危，心脏功能又差，而且又行高危手术，必须进行进一步的术前评价。
而中等危险程度的病人，可采用β受体阻滞剂治疗或进行进一步的无创检查，若术前应激试验有严重的心肌缺血,则应用β受体阻滞剂以控制心率，还要考虑行进一步的有创检查和冠脉再通术。
总之，无创检查在中等危险程度病人中最有价值。
无创检查可评价病人的心肌功能和灌注情况，心肌收缩功能的检查包括经胸超声心动图和放射性核素扫描，可得到左室射血分数（LVEF），但目前的研究认为LVEF敏感性较差。
此外还有运动耐量试验、药理学应激试验，如潘生丁铊显影、多巴酚丁胺超声心动图阴性预测率很高，可达100%，但阳性预测率较低，不足20%。
有冠心病或怀疑有冠心病的病人，术前常规做心电图，术中密切注意ECG 的变化，术毕直到术后48h均要常规连续监测ECG。
对高危病人，某些生化指标如肌酸激酶-MB和肌钙蛋白也应在术后进行对比观察，围术期心肌缺血或心肌梗死可通过生化指标的变化、ECG新的异常、血流动力学恶化、胸痛性质和程度以及其他一些症状予以判断。
5 有创性检查评价若病人为不稳定性心绞痛或心肌梗死后有心肌缺血的表现，则需要做冠脉造影，一般来讲，术前是否需要造影与非手术病人需要造影的指针是一致的。
有些无创性评价认为高危的病人，对药物治疗效果较差者，也可考虑进行冠脉造影；不稳定性心绞痛和无创性检查结果的中度或高度危险的病人，也需行进一步的有创检查，最后将有创性和无创性检查的结果进行综合评价，以最大程度地降低病人围术期的心脏并发症。
冠脉支架术在经皮冠脉介入（PCI）治疗中的应用可高达80%以上，但在非心脏手术前应用存在一定的风险，因可导致支架血栓形成和术后出血。
支架术后要常规进行抗血小板治疗，冠脉血栓的形成往往是由于支架术后抗凝治疗未到4周。
ACC/AHC指南推荐冠脉支架术后要进行至少2周，最好4周的抗血小板治疗后再行非心脏手术，这样可使血管内皮细胞得到充分修复及彻底抗凝。
6 各种心脏病的围术期考虑根据病人心脏评价情况，要进行围术期或长期的药物治疗，有心绞痛的病人要采用阿司匹林、β受体阻滞剂、硝酸盐类药物治疗。
如果应用β受体阻滞剂治疗后仍有心肌缺血的表现，则要加用钙通道阻滞剂。
有心肌梗死者通常要用阿司匹林、β受体阻滞剂治疗。
心力衰竭的病人EF<40%要采用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，也可采用β受体阻滞剂治疗。
对于高血压病人，术前应用β受体阻滞剂有非常重要的意义，尤其同时合并糖尿病者。
若确诊为有症状的主动脉瓣或二尖瓣狭窄者，要对瓣膜病进行有效的治疗和控制。
有瓣膜返流的病人，要采用血管舒张药治疗，以降低心脏后负荷及返流量。
吸烟者术前要戒烟以降低潜在的心肺并发症。
术前或术后非心脏手术危险性的评估对病人存在的危险因素如冠心病、心衰、高血压、卒中以及其他心血管疾病的治疗均可提供合理的指导。
对病人活动受限、有心脏杂音、心律失常、传导异常和/或围术期心肌缺血程度的评估和合理治疗，将会降低病人心血管系统的危险性。
病人术后反复心肌缺血和/或术后有持续性心肌梗死表现，应对危险因素进行无创和/或有创检测，如冠脉造影，以进一步进行评价。
鼓励病人进行锻炼和戒烟，接受合理的药物治疗，如抗血小板治疗、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的应用以改善心脏状况，此外还要进行降血脂治疗。
术前应用抗焦虑药。
α2 受体激动剂如可乐定能减少去甲肾上腺素从突触中的释放，产生镇静与镇痛，并能减少术中心肌缺血。
对于高度危险的冠心病病人，应对β受体阻滞剂的剂量进行调整，使病人心率低于病人心肌缺血阈值（即导致病人心肌缺血的最低心率）的20%，但应保证冠脉的灌注压；纠正贫血，HCT＜28％可增加心脏病人前列腺和血管手术围术期心肌缺血和心脏事件的发生率；目前仍主张输血，使HCT达28％以上。
术后镇痛要完善，要防止因疼痛导致血中儿茶酚胺浓度的增高，可酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林等。
心肌耗氧量增加时，宜避免使用正性肌力药。
对于先天性心脏病，凡有频发性肺内感染、严重发绀、晕厥或脑栓塞史、心脏扩大(心/胸>0.5)、严重肺动脉高压(MPAP>50mmHg)、PaO2<60mmHg、Hct>0.5、流出道梗阻、LVEF<0.4、伴器官功能障碍以及心脏复杂畸形者均属重症，麻醉危险性很大。
发绀者术前每日至少吸氧3次，每次30min。
若Hct>0.5，应予输液(10ml/kg)使其降至0.35～0.4。
反复脑缺氧发作者，可采用 受体阻滞剂以缓解漏斗部痉挛并减少心内分流量。
肺动脉高压者除每日间断吸氧外，可静脉滴注PGEl(0.05μg／kg·min～0.4μg／kg·min)或吸入NO(1 ppm～5ppm)，也可滴注硝普钠或氨力农。
必须保持动脉导管开放方能维持生命的心内畸形(如肺动脉闭锁、主动脉弓中断等)，亦应滴注PGEl 或PGE2(10 ng／kg.min～20ng／kg.min)。
合并心力衰竭者应给予正性肌力药和利尿药治疗，心功能改善后再手术。
对于主动脉瓣狭窄患者，注意维持血流动力学稳定，尤其是维持主动脉根部舒张期血压以保证冠脉灌注。
避免血管扩张而降低全身血管阻力，腰麻和硬膜外麻醉引起全身血管阻力降低，因此为相对禁忌。
主动脉瓣关闭不全应避免心动过缓，二尖瓣狭窄在麻醉时可发生心律失常、肺水肿和心肌缺血。
应避免低血钾，注意预防心动过速，尽量维持窦性心律，避免高碳酸血症和体温过低。
二尖瓣关闭不全注意维持心输出量，避免心肌抑制、心动过缓与血容量不足。
心衰人群发生率为1～2％，大于75 岁的老年人中发生率高达10％，与麻醉引起的死亡率增加具有相关性。
心脏射血分数小于40％的患者如果未经治疗，有三分之一在一年内死亡。
心衰患者的心输出量降低，因为在左心室舒张末容量相同时，其每搏输出量比正常心脏减少。
心脏Starling 定律证明了左室舒张末容量与每搏心输出量的关系。
由于衰竭的心脏增加每搏心输出量的能力受限，因此对前负荷增加的唯一反应就是增加心率，后者可引起心肌缺血。
另外，左室舒张末压力增加有降低心内膜血流的趋势。
药物治疗可包括ACE（血管紧张素转换酶）抑制剂、利尿剂和硝酸盐。
在某些轻至中度心衰患者中，心脏选择性β－受体阻滞剂可用于控制心率，但其危险在于它们可以阻滞低位交感活性，射血分数（EF）小于30％说明是重度心衰。
安全麻醉措施包括适当的心室充盈（使用利尿剂和硝酸盐能使前负荷减少），维持心肌收缩力（正性肌力药），以对抗用麻醉药物对心肌的抑制作用。
此外，心脏病人急症非心脏手术经术前必要准备后可立即实施，但应采取必要的药物治疗和应激措施,如主动脉内球囊反搏、备好除颤器等，决定病人是否需要预防性的冠脉再通术，最近五年内是否行CABG手术或两年内是否进行系统的心脏功能评价，若无新的心脏状况恶化征象，则无需进行进一步的检查。
