下载文档原格式
腹腔镜腹股沟疝解剖要点
腹腔镜腹股沟疝解剖要点主要包括以下几个方面：
1. 腹股沟区域解剖：腹股沟是位于腹部和大腿之间的一个区域，由腹直肌、腹内斜肌和腹外斜肌形成，还有外侧韧带、腹股沟静脉等结构。
腹腔镜腹股沟疝解剖要点就是要熟悉这些结构的位置和相互关系。
2. 疝囊解剖：疝囊是疝气病变时肌腱缺陷部位对腹腔压力的嵌入，并进一步在腹壁缺陷处引起肠管和网膜等腹腔脏器的穿出。
因此，在进行腹股沟疝解剖时，要准确定位疝囊，避免误伤。
3. 疝门解剖：疝门是疝囊进入腹壁的通道，由腹内斜肌和腹外斜肌之间的腹股沟环形革肌形成。
手术时需要找到疝门，将疝囊缩回腹腔。
4. 疝鞘解剖：疝鞘是一层腹膜型成的袋状结构，包裹着疝囊和附近腹腔脏器。
手术时，需要准确识别疝鞘，以便缩回疝囊，修补腹股沟缺陷。
5. 腹股沟静脉及神经解剖：要注意保护腹股沟静脉及神经，避免损伤。
以上是腹腔镜腹股沟疝解剖要点的一些关键内容，手术操作中还应根据具体情况进行个体化处理。
建议在进行手术前进行充分的解剖学学习和手术技巧训练。
腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖•俗称的“小肠串气”是怎么回事？（解剖篇）•为什么右侧腹股沟斜疝比左侧多！？原因竟然是它！•大腿根突然出来个包是怎么回事？有可能是股疝，谈谈股疝的外科解剖随着腹腔镜的普及，借助腹腔镜的腹股沟疝手术的开展日益普及，由于观察角度和手术操作的方式与传统的前方入路手术差异很大，有必要重新以新的角度认识该区域。
对于TEP和TAPP，无论是何种术式，目的都是在腹膜前间隙游离出一定范围，放置补片，以强化腹横筋膜，即覆盖肌耻骨孔。
补片应与周围的骨性和肌性组织重合。
补片的上方要覆盖联合肌腱3cm，外侧达髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并越过中线，下方的内侧要置入Retzius间隙。
精索需“腹壁化”。
因此，精准掌握该区域解剖非常重要。
目录⊙腹股沟区层次⊙腹横筋膜家及其衍生结构⊙髂耻束⊙腹膜皱襞和凹陷⊙Retzius间隙⊙Bogros间隙⊙死亡冠⊙疼痛三角⊙危险三角1腹股沟区层次腹股沟区是腹前外侧壁的特殊区域，它连接腹部、盆部和下肢，其解剖层次与腹前壁基本相同，由深至浅可分为：①腹膜壁层、②腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）、③腹横筋膜（浅、深层）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤浅筋膜深层（Scarpa筋膜）、⑥浅筋膜浅层（Camper's筋膜）、⑦皮肤。
盆腔上面观(男性)2腹膜形成的皱襞和凹陷脐正中襞：1条，位于中央正中线，脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带。
脐内侧襞：2条，位于脐正中襞两侧，内含有闭锁的脐动脉的远侧段。
脐外侧襞：2条，位于脐内侧襞两侧，内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。
这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：1、膀胱上窝：2个，位于脐正中襞和脐内侧襞之间，深面有膀胱，前方有腹直肌保护；2、腹股沟内侧窝：2个，位于脐内侧襞与脐外侧襞之间，和腹股沟三角（海氏三角）位置相当，与腹股沟管浅环（外环、皮下环）相对，是腹股沟直疝突出的部位；3、腹股沟外侧窝：2个，与腹股沟管深环（内环、腹环）相对，位于脐外侧襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。
腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组大中华腔镜疝外科学院2012年6月29日，在重庆召开的第七届全国疝和腹壁外科年会上，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同合作，成立了大中华腔镜疝外科学院。
学院的目的是推广最新的腔镜疝修补理念，培训相关技术、规范操作流程、推动学术学科发展。
此后，学院根据各位专家的经验、并结合最新的国内外文献，制定了《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》，经过反复的专题讨论，于2013年4月29日在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上完成全面修订，现公布如下。
一、经腹腹膜前修补术（TAPP）术前准备与开放式手术相同麻醉和体位建议气管内插管，全身麻醉。
头低脚高10~15度平卧位。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1a，图1-1b）。
手术步骤一、套管穿刺脐孔穿刺，建立CO2气腹至15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔（图1-2）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
二、腹腔探查进入腹腔后，首先要辨认5条皱襞和3个陷窝：位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。
脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。
这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：①膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1-3）。
其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
三、腹膜切开在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。
开放疝与腔镜疝的手术操作规范一、腹股沟疝开放手术七步法手术护理保障流程开放腹股沟疝手术方式繁多，但基本手术步骤类似，笔者以腹股沟疝最经典的Lichtenstein手术为例介绍七步法手术护理保障流程。
（一）手术器械通常选择阑尾手术器械包，如考虑术中可能触及到腹腔内脏操作可改用剖腹器械包。
预备2块细纱布用于腹膜前间隙的钝性游离，备唐氏疝拉钩1把，便于组织暴露。
其他消毒铺巾及电刀、吸引装置的安装同其他普通外科手术，并无特殊。
术中注意病人的保温及深静脉血栓的预防，必要时可使用低分子肝素钠注射液皮下注射。
（二）开放疝七步法手术流程1. 切开皮肤、皮下，显露外环：切开皮肤（斜切口）前，准备纱布放于切口左右处各1块，刀和电刀放置于主刀医师右手一侧。
用刀或电刀切开皮肤、皮下组织，同时传递血管钳给主刀医师、一助各1把，并将剪线剪刀和吸引器传递给二助。
如遇需要结扎的血管，给予可吸收线结扎血管。
用唐式疝拉钩牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口。
2. 切开外环、腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜下间隙（第一间隙）：按医师手术习惯，传递组织剪或电刀，切开腹外斜肌腱膜；给予剥离子，游离腹外斜肌腱膜下间隙，或用电刀游离，这期间视情况保护或切断髂腹下神经，提供血管钳和可吸收缝线切除神经。
协助主刀医师重新安放唐式疝拉钩，同时将阑尾拉钩传递给二助，辅助主刀医师充分暴露腹股沟区域。
3. 游离精索找出疝囊：将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀或剥离子给到其右手，在外环开口内上，电热或钝性游离精索，完全游离精索后，传递长血管钳给主刀医师，同时将橡胶牵引管和艾丽斯钳传给一助，由二助牵引提起精索。
将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀传递到右手，切开部分提睾肌和精索内筋膜，并寻找疝囊，主刀医师继续使用无损伤镊和电刀高位游离疝囊，分离过程中团队给予密切配合。
如为直疝，当精索游离后即完成了疝囊游离，此时需要传递镊和血管钳协助探查是否存在斜疝疝囊，如同时存在斜疝疝囊，则同前描述步骤分离斜疝疝囊。
腹股沟区域的解剖腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。
它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区域有深刻的了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。
因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。
第1节腹股沟区的解剖层次腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为7层：①皮肤、②浅筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。
作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。
TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。
一、腹外斜肌腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。
腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament或称股浅弓femoral arch)。
腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。
陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。
陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为Cooper韧带）。
上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图3-1）。
腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior ring)。
正常人的外环口可容一食指尖。
在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。
图3-1：腹股沟区主要韧带二、腹内斜肌与腹横肌腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。
腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧1.简史腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。
目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。
1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。
公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。
公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
2. 腹腔镜疝修补术出现的意义腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。
越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。
因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J. LYTLE，1945）。
大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。
但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。
即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。
目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。
腹股沟疝腹腔镜手术怎么做？经腹腹膜前修补术（TAPP是什么？腹股沟疝腹腔镜手术怎么做？接下来，就带你来了解一下吧！TAPP术前准备与开放式手术相同。
建议气管内插管，全身麻醉。
头低脚高10%- 158平卧位。
术者位于病人患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-①）。
手术步骤如下。
1.1套管穿刺脐孔穿刺，建立C0222 腹至2.0 kPa。
常规置入3个套管：脐孔置10〜12 mn套管放置30°腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔（图1-②）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称位置。
1.2腹腔探査进入腹腔后，首先要辨认 5 条皱襞和2 个陷窝，位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。
脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。
这5 条皱襞将该部位的腹膜前区域分成3 个陷窝：（1）膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护。
（2）内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位。
（3）外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1-③）。
其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”并记录疝的类型和分型。
1.3腹膜切开在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进人腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。
有两点需注意：（1 ）内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱。
（2）切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。
1.4疝囊的处理1.4.1斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑人腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发。
将斜疝疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎（图1-④）。
将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离5〜6 cm,这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索腹壁化”，“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索上而不会蜷曲（图1-⑤）。
腹腔镜腹股沟疝修复手术操作指南(最全版)介绍腹股沟疝是指腹腔内脏器官通过腹股沟区域的腹股沟环进入阴囊或区域的异常现象。
腹腔镜手术是一种常用的治疗方法，本指南将介绍腹腔镜腹股沟疝修复手术的操作步骤和注意事项。
操作步骤1. 患者准备- 麻醉在手术开始前，根据患者的情况选择适当的麻醉方式。
- 体位将患者摆放在仰卧位，双下肢自然分开。
- 术区准备对手术区域进行消毒和覆盖无菌巾。
2. 手术入路- 选择手术入路根据患者的情况和疝修复的需要，选择合适的手术入路，如经脐入路、经腹股沟入路等。
- 创建工作通道在选定的手术入路上建立工作通道，为器械和相机的进入提供便利。
3. 腹腔探查- 引入相机将相机导入腹腔，进行腹腔探查和评估疝的大小和类型。
- 处理肠管如有需要，对暴露的肠管进行处理，并将其移至适当位置。
4. 疝修复- 膝撑法或张力法根据疝的类型和大小，选择膝撑法或张力法进行疝修复。
在腹膜和腹股沟环之间植入网片，并固定在适当位置。
- 注意事项在进行疝修复时，需要注意保护神经、血管和脏器，确保手术安全和效果。
5. 结束手术- 清点器械结束手术前，清点手术器械，确保无遗漏。
- 切口处理对手术切口进行处理和缝合。
注意事项- 术前评估患者的疝类型、大小和手术适应症。
- 手术中注意保护神经、血管和脏器，避免损伤。
- 术后给予患者适当的护理和指导。
以上是腹腔镜腹股沟疝修复手术操作指南的简要介绍，详细的操作步骤和注意事项请参考相关专业文献和指南。
(注意：本文档为指南性内容，仅供参考，具体操作请在专业人员的指导下进行。
)。
腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）解剖系列--超普平片的裁剪及
置放固定
相对于李金斯坦手术，TAPP手术的优势之一就是补片对于缺损的肌间隙修补范围广，能覆盖直疝、斜疝、股疝以及闭孔疝的区域，这就要在腹膜外Retzius和Brogros间隙分离出足够的空间。
内侧需显露耻骨联合过中线2cm，内下方超过耻骨梳韧带2cm。
外侧显露髂耻束达髂前上棘，亦即常规补片覆盖范围。
补片一般采用15cm*15cm 超普平片，根据每个病人的实际情况，裁剪后大小约10cm*15cm，置入修补区尽量展平。
如果是斜疝，那么外侧要尽量留宽弧度，内侧留窄弧度，同时保证补片大小约10cm*15cm。
先将平片的内下角置入耻骨膀胱间隙，接着展平内上角，再沿着去腹膜化下边缘依次展平至外下角，最后展平外上角，这时要特别注意补片上缘要盖住疝环的上方边界。
展平顺序总图如下
补片展平后，生物胶首先牢靠固定疝环上缘补片，再依次固定髂耻束、耻骨梳等处。
