中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)

４．胃食管反流性咳嗽（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｒｅｆｌｕｘ ｃｏｕｇｈ， ＧＥＲＣ）：国内有报告ＧＥＲＣ占儿童慢性咳嗽的４．７％－２４ Ｊ。 “构成比研究”报告中ＧＥＲＣ仅占０．６２％，但在完成２４小时 食管下端ｐＨ值监测的病例中，其占３０．７７％【加Ｊ。２４小时食 管下端ｐＨ监测是诊断ＧＥＲＣ的金标准，但完成该项操作有 一定难度和（或）家长不同意进行此项侵入性操作，由此可 能低估了我国ＧＥＲＣ的发病率，更不能在未开展此项监测的
本指南论述的慢性咳嗽依然侧重在非特异性咳嗽。
［指南循证证据与推荐等级］ 本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表１［２２］。
［儿童慢性咳嗽的定义］ 咳嗽为主要或惟一的பைடு நூலகம்床表现，病程＞４周、胸部ｘ线 片未见明显异常者。
［儿童慢性咳嗽的病因］ 一、年龄特征 临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童 有别于成人的重要特点［优］。不同年龄儿童慢性咳嗽的常 见病因如表２。 二、引起儿童慢性咳嗽的常见病因
证据来自良好设计的随机对照研究（ＲＣＴｓ） 或多元分析结果
来自其他对照研究的证据
来自非随机对照、病例对照或其他观察研究
专（ｅｘ家ｐｅ观ｒｔ点ｏｐｉ。ｉ。。１ 推荐等级
Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ／Ａ Ｅ／Ｂ Ｅ／Ｃ Ｅ／Ｄ
来自某专业领域专家群体多数人意见
含义
高度建议 中度建议 低度建议 不建议 仅依据专家意见高度建议 仅依据专家意见中度建议 仅依据专家意见低度建议 仅依据专家意见不建议
３．（呼吸道）感染后咳嗽（ｐｏｓｔ—ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｃｏｕｇｈ，ＰＩＣ）：ＰＩＣ 是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢 性咳嗽病因中诊断修正率最高者心０Ｊ［良］。
ＰＩＣ的临床特征和诊断线索：（１）近期有明确的呼吸道 感染病史；（２）咳嗽持续＞４周，呈刺激性干咳或伴有少许 白色黏痰；（３）胸部ｘ线片检查无异常或仅显示双肺纹理增 多；（４）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；（５）咳 嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过８周，应考虑其他诊断； （６）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
２．异物吸入：咳嗽是气道异物吸人最常见的症状，明确 诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是ｌ～３岁 儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有７０％的气道异物吸 人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有 窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢 性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以 下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区”。
万方数据

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表２不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因
年龄
婴幼儿期、学龄前期 （０—６周岁）
病因
呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮 喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气 管炎、胃食管反流等
２．上气道咳嗽综合征（ｕｐｐｅｒ ａｉｒｗａｙ ｃｏｕｇｈ ｓｙｎｄｒｏｍｅ， ＵＡＣＳ）：ＵＡＣＳ是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性 咳嗽第２位主要病因旧０。［良］。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽 炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可 能引起慢性咳嗽。２００６年前，ＵＡＣＳ的诊断名称是鼻后滴漏 （流）综合征（ｐｏｓｔｎａｓａｌ ｄｒａｉｎａｇｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＮＤｓ）。
４．迁延性细菌性支气管炎（ｐｒｏｔｒａｃｔ／ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓ，ＰＢＢ）：ＰＢＢ是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异 性慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的关注 ［良］。曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支 气管扩张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感 染。引起ＰＢＢ致病菌主要是流感嗜血杆菌（特别是未分型 流感嗜血杆菌）和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起。 ＰＢＢ的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液 纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形（例如气 道软化）等密切相关Ⅲ…。
ＮＡＥＢ的临床特征与诊断线索：①刺激性咳嗽持续＞４ 周；②胸部ｘ线片正常；③肺通气功能正常，且无气道高反 应性；④痰液中嗜酸粒细胞相对百分数＞３％；⑤支气管舒张 剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；⑥除外其他 原因引起的慢性咳嗽。
（２）过敏性（变应性）咳嗽（ａｔｏｐｉｃ ｃｏｕｇｈ，ＡＣ）：临床上某 些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素 治疗有效，但其又非支气管哮喘、ＣＶＡ或ＮＡＥＢ等，文献中 将这类咳嗽称为过敏性（变应性）咳嗽瞄１［专家观点］。
３．特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百 日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼 吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特 异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的ｄ，ＪＬ急性呼 吸道传染病，尤其在尚未接种白百破（ＤＰＴ）疫苗的３月龄以 下婴儿和ＤＰＴ疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者 （学龄期儿童）旧”川［专家观点］。
（４）耳源性咳嗽：人群中２％一４％具有迷走神经耳支 （ａｒｎｏｌｄ神经），当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引 起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。
７．多病因的慢性咳嗽：要注意儿童慢性咳嗽病因的复 杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的［良］。“构成比 研究”报告㈣‘２…：多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的 ８．５４％，尤其是ＵＡＣＳ合并ＣＶＡ，占了多病因病例的 ５０．１３％，其次是ＰＩＣ合并ＵＡＣＳ（２６．１０％）。
ＵＡＣＳ的临床特征和诊断线索：（１）持续咳嗽＞４周，伴 有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽 以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感 和反复清咽等症状；（２）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅 卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；（３）抗组胺药、 白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的 慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物 治疗２—４周；（４）鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦ｘ线 片或ＣＴ片可有助于诊断。
心因性咳嗽的临床特征与诊断线索：（１）年长儿多见； （２）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失， 可呈雁鸣样高调的咳嗽；（３）常伴有焦虑症状，但不伴有器 质性疾病；（４）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
６．其他原因引起的慢性咳嗽：（１）非哮喘性嗜酸粒细胞 性支气管炎（ｎｏｎ—ａｓｔｈｍａ ｅｏｓｉｏｎｐｈｉｌｉｃ ｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓ，ＮＡＥＢ）：１９８９ 年Ｇｉｂｓｏｎ首先报道ＮＡＥＢ，在成人慢性咳嗽病因中占 １３．５％，“构成比研究”报告中ＮＡＥＢ仅占０．５７％Ｌ２０ Ｊ，如此低 的构成比例也尚需思索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和 嗜酸粒细胞计数尚不普及有关［专家观点］。
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．标准．方案．指南．
中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（２０１３年修订）
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 《中华儿科杂志》编辑委员会
前言咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一…。根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳 嗽（病程在２周以内）、迁延性咳嗽（病程在２～４周）和慢性咳嗽（病程超过４周）【２ Ｊ。儿童慢性咳嗽 的定义与成人不同（成人病程大于８周定义为慢性咳嗽），引起的病因与成人也不尽相同，且随不同 年龄段而有所变化¨。“。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽（ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｃｏｕｇｈ）和非特异性咳嗽（ｎｏｎ—ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｃｏｕｇｈ），前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状 之一；后者则指咳嗽为主要或惟一表现，胸部ｘ线片未见明显异常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的临 床诊断是一个过程，“非特异”表明找不到咳嗽可归属的疾病，而这种“找不到”很可能是暂时的。特 异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性 咳嗽。因此，儿童慢性咳嗽的病因诊断具有复杂性和个体差异性，不能完全遵循成人指南。２００７年 １２月中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治 疗指南（试行）》０１２］，并配以述评¨…，该指南主要参考２００６年美国胸科医师协会（ＡＣＣＰ）《儿童慢性 咳嗽评估指南——ＡｃｃＰ循证临床实践指南》０１４ Ｊ，结合当时国内儿童慢性咳嗽的研究资料和专家的 观点。此后，《中华儿科杂志》编辑部又组织专题专家讨论，先后发表５篇相关解读性专论［１５－１９］，从不 同角度与层面进一步剖析２００７版儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南。２００８年，“中国儿童慢性咳嗽病因 构成比多中心研究”（以下简称“构成比研究”）课题获得中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专 项基金的资助，该研究涉及全国１９个省、自治区和直辖市，共２９所医院，自２００９年５月始历时近２ 年，采用统一的调查问卷，前瞻性地纳入４ ５８２例（合格病例４ ５２９例）慢性咳嗽患儿，并进行３个月随 访观察。“构成比研究”的总结报告及相关述评刊登在２０１２年《中华儿科杂志》第２期心０‘２¨，其揭示 引起中国儿宣陧性咳嗽的前３位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽，明 确提出多病因的重要性、病因的重叠性和病因未明的现实性。“构成比研究”导出的新观点和结论， 再综合近年最新的相关文献资料，促成我们更新并推出《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（２０１３年 修订）》。
条件下就结论ＧＥＲＣ在我国少见旧¨［专家观点］。值得注意 的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。
儿童ＧＥＲＣ的ｌ临床特征与诊断线索：（１）阵发性咳嗽最 好发的时相在夜间Ⅲｏ；（２）咳嗽也可在进食后加剧；（３）２４ 小时食管下端ｐＨ监测呈阳性；（４）除外其他原因引起的慢 性咳嗽。
５．心因性咳嗽（ｐｓｙｃｈｏｇｅｎｉｃ ｃｏｕｇｈ）：ＡＣＰＰ建议：儿童心 因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理 治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期 的儿童［良］。