围手术期糠皮质激素的合理应用

肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识（2017）2017-12-13 11:32 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 472万茹，王天龙，王月兰，王国林，仓静，邓小明，田玉科，刘存明，杨建军，沈晓凤，周脉涛，姚尚龙（共同负责人），顾连兵，柴小青，徐建国（共同负责人/共同执笔人），唐会（共同执笔人），鲍红光肾上腺糖皮质激素是围术期广泛使用的药物，本专家共识旨在指导糖皮质激素在围术期的合理应用。

一、糖皮质激素的作用机制和生理与药理作用糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）属甾体类化合物，是肾上腺皮质激素的一种，另两种为盐皮质激素和性激素。

其分泌受下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调节（图1）。

CRH的释放受中枢神经系统生物钟的控制，垂体ACTH和糖皮质激素的分泌也呈相应的昼夜规律，凌晨觉醒前分泌达高峰时浓度可达1 40mg/L~180mg/L，随后分泌减少，午夜达最低值，从凌晨3时～4时至上午10时，分泌量占全天分泌量的3/4，故长期或大量应用糖皮质激素者，在凌晨分泌高峰时将一日量一次性给予可减轻长期或大量使用糖皮质激素引起的肾上腺萎缩。

人体内源性GCs主要是氢化考的松（皮质醇），其次是可的松（皮质酮）。

外源性的包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等。

可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化考的松和泼尼松龙后才能发挥激素效应。

一、作用机制（一）基因效应进入体内的GCs通过循环到达靶器官，以弥散方式透过细胞膜进入靶细胞，与糖皮质激素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体移动进入细胞核内，与核内的DNA结合，抑制基因转录，或与NF-κB转录因子结合调节炎性和抗炎基因转录，或通过降低mRNA的稳定性，继而合成各种酶蛋白并发挥效应。

从转录到发挥特定位点作用，需要1h 以上，这也为GCs峰效应常落后于峰浓度的临床现象所印证。

（二）非基因效应是在数秒到数分钟内出现的快速效应，包括：①不通过受体介导，对细胞膜的特异直接作用；②通过膜结合的G蛋白偶联受体（GPCR）产生作用；③通过细胞质蛋白，如细胞质角蛋白（MAPKs）、磷脂酶（C PCA）和蛋白激酶（SRC）的相互作用发挥快速抗炎效应，影响炎症级联反应，降低神经冲动的发送，减轻损伤和抗痛觉过敏。

围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。

糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。

围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。

在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。

GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。

但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。

因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。

2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。

作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。

本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。

1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。

主要的药理作用包括以下几个方面。

1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。

（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。

（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。

（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。

糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素，在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，它像一把双刃剑，合理的使用确实可以药到病除，如果不合理或滥用应用，可以带来严重的副作用，给患者的健康乃至生命造成重大影响。

来源：China麻醉平台1 适应证（1）围手术期替代治疗（perioperative replacement therapy）（2）术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治（3）抑制高气道反应（anti-inflammation and inhibition ofhyper-reactive airway）（4）辅助镇痛（analgesia adjunct）治疗（5）过敏反应（anaphylaxis）的治疗（6）脓毒血症和脓毒症休克的治疗（7）肺水肿的防治（8）其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用2 不良反应（1）长期大剂量应用GCs，诱发和加重感染、引起消化道出血或穿孔、高血糖、高血脂症、出血倾向、骨质疏松、医源性肾上腺皮质功能亢进等不良反应。

（2）停药反应：①医源性肾上腺皮质功能不全:长期应用GCs等患者，减量过快或突然停用可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。

②反跳现象:患者对GCs产生依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快致原发病复发或恶化，常需加大GCs剂量，稳定后逐渐减量。

3 禁忌证严重的精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、严重高血压、糖尿病、孕妇、真菌感染等紧急使用GCs。

病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍可使用GCs，待紧急情况过去后，尽早停药或减量。

糖皮质激素类药物的合理应用
糖皮质激素类药物是一种常用的抗炎药物，它们主要用于治疗肠道和呼吸道疾病、血液病以及伴有炎症的各种疾病。

它们具有消炎作用，能够减轻炎症如红斑狼疮、风湿性关节炎、多发性硬化症和重症肌无力等患者的症状，使他们恢复正常生活状态。

糖皮质激素类药物的合理应用需按照诊断情况，选择适当的疗法来使用。

对于肠道疾病，一般可以选用低剂量的胃肠道糖皮质激素来控制症状，而对于支气管炎、支气管哮喘、中耳炎以及被证实有气道受损的重症急性呼吸综合征（ARS）等疾病，可以选用中等强度的抗炎糖皮质激素来治疗。

而对于血液病和伴有炎症的疾病，则需要使用大剂量的糖皮质激素类药物，以获得更好的治效。

除了上述情况外，在使用糖皮质激素类药物时，也应考虑到药物的质量问题，确保选用有效、安全的糖皮质激素类药物，以避免出现不良反应。

此外，服用糖皮质激素类药物的患者在治疗期间需坚持定期就诊，以对患者的血液和其他指标进行检测，以便及时发现过量或不良反应的情况，及时采取措施。

最后，糖皮质激素类药物的使用，应以“正确”为前提。

使用前应了解病情，并在医师的指导下，严格遵守处方，以保障患者的安全。

十一、重症患者的加强医疗（一）休克。

休克是各种致病因素引起的组织灌注和细胞氧合不足的临床综合征，不论何种原因引起的休克，均有其共同的病理生理改变，即组织灌注不足导致的组织缺氧、无氧代谢、炎症瀑布反应激活和器官功能障碍。

理论上，糖皮质激素能增强机体的应激能力，药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗中毒、抗休克和抗过敏等作用,因而可用于各种原因的休克，有助于患者渡过危险期；但休克的原发病多种多样、发病机制复杂，需要多环节综合治疗。

感染性休克感染性休克（septic shock）是由严重全身性感染导致的全身炎症反应综合征。

当严重全身性感染具有明显急性微循环灌注不足时,即经过最初的液体复苏后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L，应定义为感染性休克。

【治疗原则】在确定组织灌注不足存在的第一时间，开始早期液体复苏、静脉给予抗生素和器官功能支持等综合性治疗措施。

治疗尽可能在严密的监护下，按集束化治疗的目标要求序贯进行。

1.对最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L患者的早期复苏，按早期目标性指导治疗（early goal-directed therapy，EGDT）进行。

2.在积极补充循环容量的基础上,及时使用去甲肾上腺素或多巴胺，将平均动脉压（MAP）保持在≥65 mmHg，以保证血流灌注。

3.在容量负荷适当，但心输出量仍不能满足组织灌注需要时,可静脉应用多巴酚丁胺。

4.尽早经静脉使用有效抗生素（最好在确诊后1小时内），在应用抗生素之前留取合适的标本以确定感染源。

5.积极查找并确定感染病灶，采用针对性治疗措施，控制感染源。

6.积极的支持治疗，包括必要时机械通气、肾替代治疗、血糖控制。

7.其他辅助治疗：包括按指征应用糖皮质激素，以及对存在器官功能不全、具有高死亡风险的成年患者如无禁忌证可采用重组人活化蛋白C（rhAPC）等。

【糖皮质激素的应用】1.对于液体复苏和（或）血管活性药物依赖的患者，可应用糖皮质激素治疗。

【住院医师教学】围术期糖皮质激素的使用糖皮质激素的作用可分为基因组效应和非基因组效应。

其中起主要作用的是基因组效应，糖皮质激素和细胞胞浆内的受体结合，进入细胞核，在基因水平上调控各类炎症蛋白的合成，因此起效需要一定时间。

非基因组效应起效快，并且与剂量相关。

大剂量或冲击剂量糖皮质激素, 能快速起到一定的非基因组效应。

糖皮质激素既可以作用于结构细胞，包括上皮细胞、内皮细胞、平滑肌细胞和腺体细胞，抑制细胞因子、渗出和腺体分泌。

另一方面，糖皮质激素还可以作用于炎症细胞，通过减少炎症细胞的数量和抑制细胞因子的产生来达到抑制炎症反应的目的。

人体正常分泌的是氢化可的松，因此可以认为氢化可的松的效能是生理性的。

它同时具有糖皮质激素和盐皮质激素的作用，在比较各项糖皮质激素的作用时，作为标准单位1，甲泼尼龙的糖皮质作用为5，盐皮质作用为0.5，地塞米松的糖皮质作用为20-30，无盐皮质作用。

等效剂量和糖皮质作用成反比，20mg的氢化可的松=4mg的甲泼尼龙=0.75mg地塞米松。

在半衰期方面，氢化可的松的半衰期为8-12h，甲泼尼龙的半衰期为12-36小时，地塞米松的半衰期为36-54小时，分别为短效、中效和长效激素。

在激素替代方面，小手术如腹股沟疝修补术、肠镜检查等，使用平常剂量的激素即可，无需替代治疗；中等手术如开腹胆囊切除术或关节置换手术，除常日剂量外，术前给予50mg氢化可的松，在接下去的24h内追加氢化可的松25mgq8h，之后恢复术前剂量；大手术如体外循环手术、肝叶切除术，除常日剂量外，诱导前给予100mg氢化可的松，接下去的24小时追加氢化可的松50mmg q8h，之后剂量每日减半直到术前剂量。

从这里我们可以看出，患者由于各种原因缺乏生理性的糖皮质激素，所以替代治疗方面，不会应用甲泼尼龙或是地塞米松这类激素，而是应用氢化可的松。

此外，肾上腺皮质功能不全的患者术中慎用依托咪酯。

研究证实证实甲泼尼龙的效果不劣于地塞米松。

糖皮质激素在临床的合理应用糖皮质激素是临床应用最广泛的药物之一，主要用于补充机体分泌不足和大剂量发挥药理作用诸方面。

超生理量的糖皮质激素具有抗感染、抗过敏、抗休克和抑制免疫反应等多种药理作用，常被运用于治疗各类应急反应、免疫性疾病和炎性反应，但也有许多不良反应。

因此糖皮质激素的临床合理应用是一个值得讨论的问题。

1 用药原则1．1 因人（病）而异：应用糖皮质激素应根据患者身体和疾病情况，并充分考虑肾上腺皮质分泌的昼夜节律性，确定适宜的给药方法和疗程，尽量减少不良反应。

糖皮质激素的疗程可分为4种：（1）大剂量突击疗法；（2）一般剂量长期疗法；（3）小剂量替代疗法；（4）隔日疗法。

1．2 妊娠期用药：糖皮质激素可透过胎盘屏障。

人类使用药理剂量糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。

尚未证明对人类有致畸作用。

妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。

对早产儿，为避免呼吸窘迫综合征，而在分娩前给母亲使用地塞米松，以诱导早产儿肺表面活化蛋白的形成，由于仅短期应用，对幼儿生长和发育未见不良影响。

1．3 哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量（每天可的松25 mg或泼尼松5 mg，或更少）对婴儿一般无不良影响。

但是，如乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响。

如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。

1．4 儿童用药：小儿如长期使用糖皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效（如可的松）或中效制剂（如泼尼松），避免使用长效制剂（如地塞米松）。

口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。

儿童或少年患者长期使用糖皮质激素必须密切观察，发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加。

1．5 老年人用药：老年患者用糖皮质激素易发生高血压，尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。

长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期并发症的预防【摘要】目的探讨长期用糖皮质激素患者实施外科手术吻合口瘘的预防方法和如何提高其手术应激耐受能力。

方法对5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗患者，采用围手术期保护性使用糖皮质激素、纠正低蛋白血症、无创伤性缝线缝合、吻合口针眼涂抹医用胶及包绕止血纱布等围手术期治疗措施。

结果本组无肾上腺功能不全和吻合口瘘发生，但术后并发腹壁切口感染、肺内感染及死亡各1例。

结论对长期用糖皮质激素患者，围手术期保护性应用激素和综合预防措施，可有效预防吻合口瘘和提高手术应激耐受能力。

【关键词】激素;吻合口瘘虽然糖皮质激素具有抗炎、解毒等作用，但长期使用糖皮质激素会影响手术创口愈合和降低机体的手术应激耐受能力[1-5]。

这类患者倘若接受胃肠道手术治疗，其发生吻合口瘘的机会明显较一般人群增高。

如何防止实施胃肠道手术时出现吻合口瘘和提高手术应激耐受能力是临床上面临的一个重要问题，现将我科收治患者和国内文献经验总结报告如下。

1 临床资料1986年1月至2006年11月间，我们收治外科治疗患者中有5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗，用糖皮质激素治疗的原发疾病有Crohn’s病1例，慢性肾小球肾炎、尿毒症接受肾移植1例，天疱疮1例、慢性支气管炎1例；其中男4例,女1例，平均55．6岁。

2 结果温州医学院附属第一医院普外科（韩少良郑晓风）基础疾病分别是胃癌2例、胃溃疡穿孔1例、Crohn’s病及急性穿孔性阑尾炎，平均口服肾上腺皮质激素15．6个月（10～36个月），手术方式分别是胃远端大部切除术4例、小肠切除术1例及阑尾切除术1例，术后并发症包括腹壁切口感染1例、肺内感染1例及术后16 d死亡1例。

3 讨论3．1 围手术期糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护提高长期使用糖皮质激素患者的手术应激耐受能力，是平安度过围手术期的首要问题。

正常人每天分泌约20 mg的氢化可的松，在应激状态下其分泌量可达基础量的10倍以上[1,2,4]。