糖皮质激素的合理应用》

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高效安全 良好耐受
从下丘脑-垂体-肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的 速度根据激素的疗程而定。
短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。
例如：激素疗程在7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天 之内者，则需要先减药后撤药；
泼尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日减少泼尼松5mg/d的 剂量，
大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体ACTH的分泌，使内 源性激素分泌减少。
连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上，可以导致下丘脑垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺 皮质功能不全的撤药反应。
表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律 不齐、低血压等。
这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。
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医源性肾上腺皮质功能亢进
表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、 乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应 多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。 这些大家都非常熟悉。
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医源性肾上腺皮质功能不全：
泼尼松50mg/d×8周者，则需要每10~14日减少泼尼松 5mg/d的剂量。
地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者 减药停药一般比较顺利。
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诱发和加重感染：
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长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使 潜在的病灶扩散。
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骨质疏松与自发性骨折：
骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。 特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质 疏松。 因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应 常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。
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激素应用中一些似是而非的问题
一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法： （ 10mg ， 每 日 3 次 ） 、 （ 30mg ， 每 日 1 次 ） 、 （ 60mg ， 隔 日 1 次），你能说谁是谁非吗？
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从下列几个方面来讨论激素的临床应用：
激素的不良反应与用药对策
激素在关节病的应用
激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用
甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用
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糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广 的药物之一。 几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作 中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。 然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。 而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。 因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个 值得讨论的话题。
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无菌性骨坏死：
接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无 菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。
骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微 骨折造成。
骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI）对股骨头 坏死的早期诊断比较敏感。
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但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规 上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。
但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查， 以便尽早发现和早期治疗。
有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。
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在激素临床应用中，就是有许许多多的,象这样似是而非 的问题。 虽然都可以获得控制症状的“满意”疗效，但是在长期 的激素使用者中，却带来了不少远期不良反应的问题。 因此，虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗 工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。
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常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。
一般来说，小剂量激素（泼尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用， 不损伤机体抗感染的免疫功能；
当泼尼松＞15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示 其可损伤机体抗感染的免疫功能。
激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。
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对生殖功能的影响：
糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮 质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使 用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月 经问题一般在停药后可以恢复。
妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一 般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量≯30mg/d，对 胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿 的发育有影响。
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诱发和加重溃疡：
高效安全 良好耐受消化性溃Βιβλιοθήκη 是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。
由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃 粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。
同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸减 少，从而前列腺素合成降低。
但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日2片激素的胃肠道副作 用远低于各种常用的非甾体抗炎药。
泼尼松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一样吗？
一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲 基泼尼松龙40mg？
每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感 觉也很好，这种疗法对吗？
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