入院病人风险评估表(2017.11.6)

医院患者住院期间风险评估表
姓名： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：
每个单项评估内容均评估为“无”或有1-2个单项评估为“轻”，则总体评价为“一般风险”；②如果有3个及以上单项评估“轻”，或一个及以上单项评估为“中”，则总体评价为“中度风险”；③如果有1个及以上单项评估为“重”则总体评价为“高风险”。

3.经治医师根据评估的级别采取相应的干预措施，评估的内容须及时向上级医师汇报、和护理人员沟通及告知家属，并在病程中记录相关内容。

4.重症精神病危险性评估为专项评估，不参与总体评价，危险性评估结果共分为0-5级。

5.评估内容参照《患者住院期间风险综合评估实施细则》。

XX医院住院病人护理风险评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族一般初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院资料联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾主诉：过敏药物或食物：□未发现□有：基手术外伤史：□无□有：本个人特殊嗜好：□无□有：情家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：况意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它：自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它：评体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg.皮肤情况：□正常□异常：估管道情况：□无□有：重要的辅助检查阳性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素神经系统：□无□有：评护理方面：①管道脱落：□无□有；②坠床：□无□有；③跌倒：□无□有；④压疮：□无□估有；⑤走失：□无□有；患者及家属注意事项：其护理计划:：它评估等级：□一般□病重□病危处置结果□普通病房□重症监护室护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者评估护士签名主管医师签名护士长签名河池市第三人民医院住院病人护理再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：患者目前情况：意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg病皮肤情况：□正常□异常：情管道情况：□无□有：变重要的辅助检查阳性体征：□无□有：化时评观察病情：□及时□不及时原因估执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是：会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是：□转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名出院时患者情况：出意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它院自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它前体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg评皮肤情况：□正常□异常：估管道情况：□无□有：出入院诊断：出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名。

住院病人风险评估表科室 床号 住院号 注：营养风险总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L 者）表明患者有营养不良或有营养风险，使用营养支持；营养风险总评分＜3分：每周复查营养评定。

以后复查的结果如果≥3分，进入营养支持程序；如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。

一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾基 本 情 况 评 估病情简介：过敏药物或食物：□无 □有：手术外伤史：□无 □有：个人特殊嗜好：□无 □有：家族遗传及传染病史：□无 □有：大小便：□正常 □异常：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无 □有：重要的辅助检查：□无 □有：特殊的阴性体征：□无 □有： 风险因素评估 心脑血管：□无 □有：呼吸系统：□无 □有：消化系统：□无 □有： 神经系统：□无 □有： 其他：□无 □有： 营养评估营养风险总评分 = 疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分 ：良好□ 中等□ 差□ 0-1分为良好 大于1小于3为中等 大于等于3为差其 它 不良后果及预后：患者及家属注意事项： 诊疗计划:：评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理收集资料时间 提供资料者签名评估医师签名 主治医师签名 科主任签名骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1分) 腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2分)颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院>患者(APACHE10分) (3分)正常营养状态： 0分3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1分)2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2分）1个月内体内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%（3分）年龄≥70岁为1分，否则为0分。