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入院病人风险评估表

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新生儿 入院病人风险评估表全集文档

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新生儿入院病人风险评估表全
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泰安市第一人民医院
新生儿住院病人风险评估表
住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号
新生儿病室医院感染风险评估表
等级
≤2 低≤3 低
3~5 适中4~8 适中
≤6 高≥9 高
所有需要准备应对的感染危险度评估得分小于等于4分，如果≥6分需有改进措
降低危险因素的措施
新生儿病室医院感染风险评估表
所需要准备程度：分数等级风险性评估：分数等级
≤2 低≤3 低
3～5 适中4～8 适中
≥6 高≥9 高注意：所有需要准备应对的感染危险度评估得分应≦4分，如果≧6分需有改进措施
降低危险因素的措施。

眼科入院病人风险评估表

眼科入院病人风险评估表
眼科入院病人风险评估表
科室 眼科
姓名： 年龄：岁 一
性别： 床号： 住院号：
眼科 B
般 职业 退休 民族汉族
资 初步诊断： 1、双眼慢性泪囊炎；2、双眼翼状胬肉。
料 入院时间 2014-11-22
入院方式：√步行 □轮椅 □平车 □背入
第 1 次入院
病史采集、体检：√经管医师 □值班医师 □进修医师
诊疗计划：密切观察患者生命体征，心电监护，准备好急救器械及药品
评估等级： II
处置对策： 观察、监护
护理等级： □特级护理 □一级 护理 √二级 护理 □三级护理
收集资料时间 2014-11-22 评估医师签名
态度：√关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
病情简介： 既往否认高血压糖尿病病史
过敏药物或食物：√无 □有：
基 手术外伤史：√无 有：
个人特殊嗜好√无 □有：
大小便：√正常 □异常：
情 意识状态：√清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：√正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
风 心脑血管： √无 有：
险 呼吸系统： √ 无 □有：
因 代谢性疾病：√无 □有：
素 肾功能： √无 □有：
评 其他：√无 □有：
估
不良后果及预后：由于患者年龄大、全身疾病出现心脑血管意外，积极抢救，必要时
其 转院治疗
患者及家属注意事项：以上风险已告知患者及家属，要求家属陪护，患者若有不适，
它 及时告知医生
况 .体格检查：体温 36.5℃，脉搏 66 次/分；呼吸 19 次/分；血压 110/70 ㎜ Hg
阳性体征：√无 □有：
评 重要的辅助检查：□无 √有：血常规、血糖、肝肾功能、凝血功能、乙肝两对半标

住院病人走失风险评估表(试行)

住院病人走失风险评估表(试行)

有无走失现象
意识状态
有无意识障碍(谵妄)
无 有
心理状态
情绪低落、焦虑抑郁等 心脑血管病变 (脑出血、脑梗塞、脑萎缩等)
无 有 无 有
术后认知功能障碍
疾病史
无 有 无 有 无 有 无 有 无
定向力障碍 (脑炎、肝性脑病、酒精性脑病等 ) 记忆或认知功能障碍 (智障、老年痴呆、癫痫等) 有精神行为异常 (精神分裂、抑郁、脑炎、癫痫等 ) 三环类抗抑郁药 (丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯 丙咪嗪等)
药物影响认知
抗癫痫药物 (苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平 等) 组胺 H2 受体拮抗剂 (西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 )
有 无 有 无 有
1 0
1 0 1 0 1 0 总分
心脏药物(地高辛) p·受体阻滞剂(心得安、1 分以上，必须进行走失动态评估和干预 (表二 )，评分越高，走失风险越大。
住院病人走失风险评估表(试行)
科室 住院号
项
床号 诊断
目
姓名
评
性别 入院时间：
估 年龄≥60
年龄 年 月
分
1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 l 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
日
值
年
基本资料
龄
年龄<60 男性
性
别
女性 受过高等教育
文 化 程 度
既往史
未受过高等教育 有 无 有

住院患者跌倒(坠床)风险评估表

住院患者跌倒(坠床)风险评估表

住院患者跌倒(坠床)风险评估表
（Morse评分表）
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：诊断：
评估说明
1．评估总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。

凡评估≥25分，必须进行动态评估和干预。

2．评估频次：10～24分零风险，无需评估；25～45分低度风险，每两周评估1次；大于45分高度风险：每周评估1次。

3．凡评估为高度风险应24小时内告知护士长或责任组长及主管医生。

4.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。

5．使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。

6．根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施在相应栏内打“√”。

重症病人风险评估表(医疗版)

重症病人风险评估表(医疗版)

重症病人风险评估表(医疗版)
简介
本文档是关于重症病人风险评估表的医疗版。

该评估表旨在帮助医护人员对重症病人的风险进行评估，并提供相应的干预措施，以提高病人的生存率和康复率。

评估内容
1. 患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院日期：
- 入院病区：
2. 病史
- 既往病史：
- 现病史：
- 过敏史：
3. 体征及生命体征观察- 血压：
- 心率：
- 呼吸：
- 体温：
- 意识状态：
- 血氧饱和度：
4. 实验室检查
- 血常规：
- 生化指标：
- 凝血指标：
- 血气分析：
5. 临床评分
- APACHE II评分：
- SOFA评分：
- GCS评分：
6. 评价结果与干预措施
- 评估结果：
- 干预措施：
使用方法
1. 将患者的基本信息填写在评估表中。

2. 观察患者的体征和生命体征，记录在评估表中。

3. 进行相应的实验室检查，将结果填写在评估表中。

4. 根据评分结果，判断患者的风险等级，并采取相应的干预措施。

5. 定期重新评估患者的风险，及时调整干预措施。

注意事项
- 在评估过程中，请确保患者的隐私和机密性。

- 评估结果仅供医护人员参考，不能作为诊断和治疗的唯一依据。

参考文献。

住院病人跌倒坠床风险评估表

住院病人跌倒坠床风险评估表
口保证患者鞋袜合适,穿防滑鞋；
囗观察患者用药后的不良反应；
囗加强对患者及家属的宣教,提高预防跌倒的意识；
口其他:
口床头挂“防止跌倒/坠床”警示标识；
口评估时告知家属应有专人24h陪护患者；
口通知医生患者的高危情况,进行针对性治疗；
口加强监护和帮助；
口患者独处时或意识不清、喜欢无帮助下起床者，需将床栏拉起；
口卫生间设置扶手、紧急呼叫铃等辅助设施；
口提供助步器、轮椅等辅助工具；
口有床头柜,可以将水、眼镜、手机等生活用品放在床头柜上,保证患者随手可及；
口病床、轮椅、平车安全使用。
口其他:
口患者活动时要有人陪伴,保证呼叫系统通畅,呼叫铃放在患者可及处；
口提供合适的辅助设施如助行器、轮椅,并确保患者能正确使用；
2、中度危险向患者讲解预防措施包含低风险及中度危险的项目；高度危险向患者讲解预防措施包含低风险、中度危险及高风险中的相关项目。
口必要时限制患者活动，适当约束病人；
口列入交接班内容；
口填写风险防范告知书并签名；
口其他:
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间ห้องสมุดไป่ตู้宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
备注：1、所有填写跌倒/坠床风险评估表的患者均需要做健康宣教。
口如出观双眼发黑、下肢无力、行走不能和不能移动时,即原地面下/蹲下成靠墙,呼叫他人帮助。
口指导病人使用病房及卫生间扶手。
口其他有关告知。
风险
程度
低风险0-9分

住院病人护理风险评估单【范本模板】

住院病人护理风险评估单【范本模板】
住院病人护理风险评估单
科室：床号:住院号:
一般资料
姓名：性别：年龄：
入院时间:评估□1。年龄≥65岁（1分）□2.意识障碍（1分）□3.视力障碍（1分）
□4。活动障碍、肢体偏瘫（3分）□5.最近一年曾有不明原因跌倒或坠床经历(1分）
□6.体能虚弱(3分)□7。头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8.服用影响意识或活动的药物(1分）：□散瞳剂□镇静安眠剂
□降压利尿剂□镇抗癫剂□麻醉止痛剂
□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）
目前评估得分：分
评分说明：评分≥4分，提示有发生跌倒、坠床意外的可能，应提供预防跌倒、坠床的相关护理措施，完善护理记录，告知家属注意事项.住院期间随时评估，针对存在的风险落实相应措施。
管路
滑脱
危险
因素
评估
□1.年龄≥70岁或年龄≤10岁(2分）□2。意识模糊（3分）、嗜睡(2分）、昏迷(1分）
□3.情绪：有自杀倾向（3分）烦躁、焦虑（2分）恐惧（1分）
□4.活动：术后3天内（3分）、行动不稳（2分）使用助行器（2分）、不能自主活动（1分）
□5。管道种类:胃管（3分）、营养管（3分）、各种静脉置管（3分）、气管导管（3分）、胸腹腔引流管（3分）、术区引流管（2分）、导尿管(1分）、其他（1分)
压疮风险评估
感觉：□完全异常（1分）□中度异常（2分）□轻度异常（3分)□正常（4分）
潮湿：□持续潮湿（1分）□潮湿（2分）□有时潮湿(3分）□很少潮湿(4分）
活动力：□限制卧床（1分）□可以坐椅子(2分）□偶尔行走(3分)□经常行走（4分）
移动力：□完全无法移动（1分）□严重受限(2分)□轻度受限（3分）□未受限（4分)
营养:□非常差（1分）□可能不足够（2分）□足够（3分）□非常好（4分)

医院感染风险评估表

医院感染风险评估表

医院感染风险评估表一、评估患者信息：1.患者姓名：2.性别：3.年龄：4.住院科室：5.入院日期：6.诊断：二、评估项目：1.暴露史：- 是否有旅行史或与疫情地区来往史？- 是否有接触患有传染性疾病的人员或动物？- 是否曾在感染风险高的场所（如禽类养殖场、野生动物市场）活动？2.病史：- 是否有潜在感染因素（如糖尿病、免疫缺陷等）？- 近期是否进行过手术或介入性操作？- 近期是否有使用抗菌药物史？3.病情指标：- 体温测量结果（正常/异常）：- 白细胞计数：- C-反应蛋白（CRP）水平：- 血液培养结果（阳性/阴性）：4.预防措施：- 是否佩戴医用口罩？- 是否洗手或使用手消毒剂？- 是否正确使用防护设备（如手套、隔离衣等）？5.环境因素：- 是否有单人间、负压隔离间等特殊隔离措施？- 是否有相关消毒措施（如定期消毒、清洁空气等）？- 是否有合理的医疗废物管理措施？三、评估结果及建议：根据以上评估项目，综合考虑患者的暴露史、病史、病情指标、预防措施和环境因素等因素，对患者的感染风险进行评估和分级。

根据患者的具体情况，评估结果可能包括以下几个等级：1.低风险：患者在住院期间感染的概率相对较低，建议按照常规预防措施进行管理和护理。

2.中风险：患者存在一定感染风险，建议采取增强预防措施，如加强手卫生、严格使用个人防护装备、加强环境清洁等。

3.高风险：患者存在较高感染风险，建议采取严格的隔离措施，如单人隔离、负压隔离等，并配合相应的感染防控策略。

四、评估者信息：1.评估者姓名：2.职务：3.评估日期：注意：此感染风险评估表仅供参考，具体评估结果应结合临床医生的判断和实际情况进行进一步决策和管理。

危重患者风险评估记录单

危重患者风险评估记录单
危重患者风险评估记录单
病区床号：姓名：性别：年龄：住院号：
项目
时间
深静脉血栓
误吸/窒息
非计划性拔管
泌尿系感染
护士签名
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
预防效果
发生
未发生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
采取
护理
措施
一、深静脉血栓：1、指导患者早期主动踝泵锻炼，达到背屈0-200、跖屈0-45o至少50组/天；2、抬高患肢； 3、早期被动活动； 4、下床活动；5、使用间歇充气加压装置；6、使用足底泵；7、使用梯度压力弹力袜 ；8、直腿抬高锻炼；9、病情许可前提下，指导患者充足饮水；10、戒烟；11、其他
四、泌尿系感染：1、观察尿液颜色、性质、量；2、留置导尿患者每日会阴擦洗2次；3、留置导尿患者每周更换尿袋1-2次；4、保持尿管通畅；5、病情许可前提下，指导患者充足饮水；6、留置尿管夹闭，定时开放；7、留置尿管病人下床活动时尿袋应低于膀胱水平；8、每日评估拔管可行性，尽早拔管；9、使用防逆流集尿袋； 10、其他
护理部2015年2月制定
注：1、本表单适用于所有住院患者的风险评估。
2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者评估频次：中危者每周一次，高危和极高危者每周两次；对存在风险患者采取相应护理措施，并在措施栏内填写相应序号。
4、患者评估无风险时在相应表格内填“0”表示。
二、误吸/窒息：1、头偏向一侧 ；2、抬高床头；3、清除口腔内分泌物；4、使用口咽通气道；5、气管切开护理； 6、气管插管护理；7、鼻饲护理； 8、健康宣教 ；9、其他

住院病人风险评估表

住院病人风险评估表
过敏药物或食物：□无□有：____________
手术外伤史：□无□有：__________
个人特殊嗜好：□无□有：__________
家族遗传及传染病史：□无□有：__________
大小便：□正常□异常：___________
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它___________
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它___________
___________________________________________________________________________
评估等级：□一般□急症□病重□病危
处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
患者或其代理人签名_____________
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人___________电话______________与患者关系________态度：□关心□不关心
□过于关心□无人照顾
患者心理承受能力：□较好□一般□较差患者沟通能力：□较好□一般□较差
患者及家庭经济承受能力：□较好□一般□较差
基本情况评
估
病情简介：
患者及家属注意事项：_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
诊疗计划：_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

住院病人出走行为风险评估与防范记录表2022

住院病人出走行为风险评估与防范记录表2022
住院病人出走风险评估与防范记录表
科室：姓名：年龄：性别：床号：年评估标准：0分：无；1分：有。
序
号
评估工程
序号及分值
日期（日/月）
①
②
③
/
/
/
/
/
/
/
0分
1分
2分
1
既往有出走史
2
不愿意住院或强迫住院
3
有被害妄想
4ห้องสมุดไป่ตู้
有幻觉
5
无自知力
6
有智能障碍或痴呆
6
对住院及治疗感到恐惧，不能适应住院环境
7
患者思念亲人，急于回家
总分
评估人
评估说明：3—5分为危险，评估1次/2周；25分为高度危险，评估1次/I周。
评估时间：入院时评估，存在危险，。通过评估存在风险才记录。
将选择的内容在相应的纵列内划“J
防范措施
措施 落实
措施 落实
措施
落实
措施 落实
措施 落实
措施 落实
措施 落实
1、做好警示标识，工作人员做到心中有数。
2、有出走行为的病人安置在1级病室。
10、加强与患者家属联系，鼓励他们来探视患者。
签名
时间（日/月）
/
/
/
/
/
/
/
结果
未发生
发生
病员情况：
护士签字：
年 月 日
3、护士对出走病人做到心中有数，并掌握病人的病情。
4、加强巡视，将病人控制在视线范围内。
5、病人外出时必须有专人护送，护送途中严格警惕。
6、严格落实床边交接班；
7、加强病区环境（尤其门窗）安全检查以及危险物品和钥 匙的管理。

风险评估表

风险评估表

临沂市兰山区人民医院
住院病人VTE风险评估表
床号：姓名：年龄：住院号：
VTE风险评估分级及预防措施
，避
/日；足
回流。

②物理预防：遵医嘱使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，30分/次，2-4日/次
③药物预防：遵医嘱应用抗凝药物，观察出血等不良反应
筛查项目：①D二聚体②下肢超声检查
二、VTE健康教育
1、基本教育：结合宣传材料讲解DVT和PTE的病因及后果，讲解引起DVT和PTE的危险因素，改变不良的生活习惯如：戒烟、避免久站、避免卧床时间过长、控制血糖血脂、肥胖者积极控制体重。

2
3。

儿科入院病人风险评估表

儿科入院病人风险评估表
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
输血史：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常□异常：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息□生后窒息 其他：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时□不及时 原因
危急值处理：□及时□不及时 原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时 原因
执行医嘱：□及时□不及时 原因
输血：□及时□不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
儿科入院病人风险评估表
泰安市第一人民医院
儿科住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院抱入□平车
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心□过于关心□无人照顾第次入院
基
本
情
况
评
估
病情简介：
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

新生儿-入院病人风险评估表

新生儿-入院病人风险评估表
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息 □生后窒息 其他：
母孕期疾病：□妊高症□贫血□糖尿病 其他：
家族史：□父母近亲□遗传病□传染病 其他：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
哭声：□有力□微弱 □无：
肤色：□红润□周围性紫绀□中心性紫绀 □苍白□黄疸□皮疹 其他：
肌张力：□正常□高□弱：
反应：□正常 □差：
新生儿反射：□哺乳反射□吸吮反射□拥抱反射□握持反射□其它
.体格检查：TPR头围体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
昌平区医院

入院病人风险评估表(医疗版)

入院病人风险评估表(医疗版)
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常□全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
。体格检查：:T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查:□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否 原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有:
大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常□全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
。体格检查:T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征:□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
河池市第三人民
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态:□清楚□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力:□正常□全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg阳性体征:□无 □有：

住院病人跌倒坠床风险评估及防范措施表 )

住院病人跌倒坠床风险评估及防范措施表 )

XXX镇卫生院
住院病人跌倒/坠床风险评估及防范措施表(1) 科室：床号：_____ 姓名：年龄：性别:
住院号：诊断:
备注：1、0-9分低风险；10-19分中度危险性；20分以上高度危险性。

2、评估频率：住院患者入院4小时内完成首次评估记录；0-9分每周评估记录一次，10-19分每三天评估记录一次，≧20分每天评估记录一次；患者发生病情发生变化时、转科时、跌倒后需再次评估。

实行动态评估，根据患者情况采取相应防护措施。

3、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑抗精神病药。

4、≧20分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，必须采取相应的防护措施；上报护理部追踪管理。

住院患者跌倒(坠床)风险评估表

住院患者跌倒(坠床)风险评估表

住院患者跌倒（坠床）风险评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院或转入日期：年月日跌倒（坠床）的危险因素评估：□1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分）□2、意识（烦躁、躁动、谵妄）（1分）□3、视力障碍（1分）□4、走动（步态不稳，需使用动行器，需他人扶持）（3分）□5、年龄≥65岁或年龄<10岁（1分）□6、排泄（失禁、尿频或腹泻，需他人协助）（2分）□7、头晕、体位性低血压、高血压、身体虚弱、体位的改变（1分）□8、服用影响意识或活动的药物（1分）□降血糖□镇静安眠剂□降压利尿剂□泻药□麻醉止痛剂□其他□9、无高危跌倒（坠床）病人的标识（1分）□10、环境/设施（地面湿滑、光线暗淡、走廊有障碍、床单位锁定）。

（1分）目前评估得分：分备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估一次。

高危跌倒（坠床）的预防及护理措施□1、引导患者熟悉病房环境□2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），以协助患者之活动。

□3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪人在患者身旁□4、患者服药，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。

□5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。

□6、至卫生间入厕时，陪人请勿离开患者。

□7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。

□8、指导手术患者上下床。

□9、有高危跌倒（坠床）病人的标识。

□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估符合那几项：总分：评估者：患者家属签名：与患者关系：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估符合那几项：总分：评估者：。

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成都市新都区妇幼保健院住院患者风险因素评估表
诊
断
危重病人病情变化风险评估
和安全防范措施实施表
科室 床号 住院号
跌倒风险因素评估及报告表： 项目 神智 自理能力 步态 既往史 目前状
况 年龄 陪护 服药情况 0分 清楚 全部自理 稳健 无 四肢活
动自如
＜60岁或＞7岁 24 h 有人陪护 未服镇静
药、安眠
药 3分 模糊 部分自理 不稳 眩晕病 体弱无力 3-7岁或60-70岁 陪护
不固定
小剂量长
期服镇静
药、安眠
药 5分 躁动 不能自理 蹒跚 癫痫 肢体残疾 ＜3岁或＞70岁 无 超剂量短
期服镇静
药、安眠
药
注：对危险因素进行打“√”。

得分：
评分≥15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。

防范措施：
□评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。

□加用床栏或保护性约束，留家人陪护。

□指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。

□告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。

□帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。

指导患者选择合适的鞋及衣裤，
□行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。

□提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥清除病房及床旁走道障碍物。

□高危患者，书面上报并认真做好交接班。