入院病人风险评估表(2017.11.6)

吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表
项目1分2分3分4分
感觉完全受限非常受限轻度受限未受限
潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿
活动力限制卧床可以座椅子偶尔行走经常行走
移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题
注：对危险因素进行打“√”。

得分：
已发生压床部位及面积
压疮评定级：
项目神智自理能力步态既往史目前状况年龄陪护服药情况
0分清楚全部自理稳健无四肢活动
自如
＜60岁
或＞7岁
24 h有
人陪护
未服镇静
药、安眠药
3分模糊部分自理不稳眩晕病体弱无力3-7岁或
60-70岁
陪护不
固定
小剂量长期
服镇静药、
安眠药
5分躁动不能自理蹒跚癫痫肢体残疾＜3岁或
＞70岁
无
超剂量短期
服镇静药、
安眠药
注：对危险因素进行打“√”。

得分：
危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表。

医院患者住院期间风险评估表
姓名： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：
每个单项评估内容均评估为“无”或有1-2个单项评估为“轻”，则总体评价为“一般风险”；②如果有3个及以上单项评估“轻”，或一个及以上单项评估为“中”，则总体评价为“中度风险”；③如果有1个及以上单项评估为“重”则总体评价为“高风险”。

3.经治医师根据评估的级别采取相应的干预措施，评估的内容须及时向上级医师汇报、和护理人员沟通及告知家属，并在病程中记录相关内容。

4.重症精神病危险性评估为专项评估，不参与总体评价，危险性评估结果共分为0-5级。

5.评估内容参照《患者住院期间风险综合评估实施细则》。

住院病人风险因素评估记录单
床号：姓名：性别：年龄：住院号：出院日期：项目
时间
Braden压疮（≤12分高危，13-14分中危，15-17
分低危，≥18分无危险）
跌倒／坠床（1-7分低危，8-14分中危，≥15分高
危）
下肢深静脉血栓（1-2分低危，3-4分中危，≥5
分高危）
泌尿系感染（1-2分低危，3-4分中危，≥5分高危）
非计划性拔管（1-3分低危，4-6分中危，≥7分高
危）
误吸、窒息（1-2分低危，3-4分中危，≥5分高危）
营养筛查（≥3分有危险，需营养支持治疗；＜3
分若接受大手术需及时评估）
镇静评估（1分镇静不足，2-4分满意，5-6分过度）
格拉斯哥昏迷评估（15分正常，12-14分轻度障
碍，10-11分中度，4-9分昏迷，3分深昏迷）
评估者姓签名：
疼痛评估
时间
分值
疼痛部位
疼痛性质
持续时间
用药途径
护士签名
自理能力评估记录表
日期时间自理
能力评估者日期时间
自理
能力评估者日期时间
自理
能力评估者
备注：1.高危48h评估一次，中危72h评估一次，低危一周评估一次；2.疼痛评估；7-10分1h评估一次, 4-6分4h评估一次，≤3分8h评估一次，≤2分停止评估；口服药后1-2h评估，肌注后1h评估，静脉给药后0.5h评估。

3.一级护理2天评估一次，二级护理每周评估两次，三级护理每周评估一次。

可编写可改正医院住院病人风险评估表科室床号住院号姓名性别年纪职业民族一初步诊断住院时间般住院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次住院资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□深造医师料联系人电话与患者关系态度：□关怀□不关怀□过于关怀□无人照料病情简介：过敏药物或食品：□无□有：基手术外伤史：□无□有：本个人特别喜好：□无□有：情家族遗传及传得病史：□无□有：大小便：□正常□异样：况意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余评.体格检查：T℃P次/minR次/minBPmmHg 体重估kg阳性体征：□无□有：重要的协助检查：□无□有：特别的阴性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：1可编写可改正因消化系统：□无□有：素神经系统：□无□有：评其余：□无□有：估不良结果及预后：其患者及家眷注意事项：它诊断计划:：评估等级：□一般□病重□病危处理结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理采集资料时间供给资料者署名评估医师署名主治医师署名科主任署名河池市第三人民住院病人再评估表科室床号姓名性别年纪住院号2可编写可改正由一般病例转变为危重症病例：□否□是原由：患者当前状况：意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余病自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余情体格检查：：T℃P次/minR次/min BPmmHg体重变kg阳性体征：□无□有：化时重要的协助检查：□无□有：评估特别的阴性体征：□无□有：察看病情：□实时□不实时原由紧急值办理：□实时□不实时原由调整顿疗方案：□正确□不正确原由上司医师查察病人：□实时□不实时原由履行医嘱：□实时□不实时原由输血：□实时□不实时原由医务人员之间病情及治疗方案议论交流：□实时□不实时原由病情危重或发生变化，医患交流：□优秀□欠佳□没有交流□没法交流□其余对心理不稳固患者进行心理干涉：□是□否原由：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师署名主治医师署名科主任署名评估时间3可编写可改正出院时患者状况：意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余出自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余院.体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg 体重前kg评阳性体征：□无□有：估重要的协助检查：□无□有：特别的阴性体征：□无□有：进出院诊断：□切合□不切合出院时疗效判断：□康复□好转□转院□自动出院□死亡□其余出院后的随访事宜充足和清楚地向患者或家眷交代：□是□否原由评估医师署名主治医师署名科主任署名评估时间4。

XX医院住院病人护理风险评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族一般初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院资料联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾主诉：过敏药物或食物：□未发现□有：基手术外伤史：□无□有：本个人特殊嗜好：□无□有：情家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：况意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它：自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它：评体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg.皮肤情况：□正常□异常：估管道情况：□无□有：重要的辅助检查阳性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素神经系统：□无□有：评护理方面：①管道脱落：□无□有；②坠床：□无□有；③跌倒：□无□有；④压疮：□无□估有；⑤走失：□无□有；患者及家属注意事项：其护理计划:：它评估等级：□一般□病重□病危处置结果□普通病房□重症监护室护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者评估护士签名主管医师签名护士长签名河池市第三人民医院住院病人护理再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：患者目前情况：意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg病皮肤情况：□正常□异常：情管道情况：□无□有：变重要的辅助检查阳性体征：□无□有：化时评观察病情：□及时□不及时原因估执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是：会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是：□转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名出院时患者情况：出意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它院自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它前体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg评皮肤情况：□正常□异常：估管道情况：□无□有：出入院诊断：出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名。