中医内科学——呕吐
细目一：概述
一、呕吐及干呕的概念及源流
1.呕吐及干呕的概念
呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。
临床以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。
2.呕吐的源流
呕吐的病名最早见于《内经》，对其发生的原因，论述甚详。
《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。
”《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸……皆属于热。
”《金匮要略》对呕吐的脉证治疗阐述详尽，而且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性的反应。
如“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
”《诸病源候论》指出呕吐的发生是由于胃气上逆所致。
刘完素《素问玄机原病式》指出：“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。
”
二、呕吐与西医病名的关系
呕吐可以出现于多种疾病之中，如西医学的神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃黏膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病早期。
细目二：病因病机
一、呕吐的常见病因
内因：饮食不节，情志失调，病后体虚。
外因：外邪犯胃。
二、呕吐的主要病机及转化
呕吐的病位主要在胃，但与肝脾有密切的关系。
基本病机为胃失和降，胃气上逆。
病理性质不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。
病理演变：初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚。
细目三：诊断和类证鉴别
一、呕吐的诊断要点
1.初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。
2.初起常伴有恶寒、发热、脉实有力。
久病则伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。
3.本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。
二、呕吐与噎膈的鉴别
呕吐与噎膈，皆具有呕吐的症状。
然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。
噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。
呕吐大多病情较轻，病程较短，预
后尚好。
而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。
三、呕吐与反胃的鉴别
反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。
呕吐是以有声有物为特征，多因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同。
细目四：辨证论治
一、呕吐的虚实辨证要点
本病应首辨虚实。
实证多由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。
虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别。
呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。
二、实证呕吐与虚证呕吐的治疗原则
呕吐以和胃降逆为治疗原则。
偏于邪实者，治宜祛邪为主，分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。
偏于正虚者，治宜扶正为主，分别采用健运脾胃、益气养阴等法。
虚实兼夹者，当审其标本缓急之主次而治之。
三、外邪犯胃、食滞内停、痰饮内阻、肝气犯胃、脾胃气虚、脾胃阳虚、胃阴不足等证候的主症、治法和方药
【须牢记的架构图】
1.外邪犯胃证
主症：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。
治法：疏邪解表，化浊和中。
代表方：藿香正气散加减。
常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、甘草、桔梗、生姜、大枣。
2.食滞内停证
主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。
治法：消食化滞，和胃降逆。
代表方：保和丸加减。
常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。
3.痰饮内阻证
主症：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。
治法：温中化饮，和胃降逆。
代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。
常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝。
4.肝气犯胃证
主症：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃降逆。
代表方：四七汤加减。
常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。
5.脾胃气虚证
主症：食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。
治法：健脾益气，和胃降逆。
代表方：香砂六君子汤加减。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。
6.脾胃阳虚证
主症：饮食稍多即吐，时作时止，面白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。
治法：温中健脾，和胃降逆。
代表方：理中汤加减。
常用药：人参、白术、干姜、甘草。
7.胃阴不足证
主症：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。
治法：滋养胃阴，降逆止呕。
代表方：麦门冬汤加减。
常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣。
四、肝气犯胃和痰饮内阻等证候治疗的加减变化
肝气犯胃证，若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁；如呕吐酸水、心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及山栀、黄芩等；若兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，舌有瘀斑，诸药无效者，可酌加桃仁、红花等活血化瘀。
痰饮内阻证，若脘腹胀满，舌苔厚腻者，可去白术，加苍术、厚朴以行气除满；脘闷不食者加白蔻仁、砂仁化浊开胃；胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐者，可去桂枝，加黄连、陈皮、胆南星化痰泄热，和胃止呕。
