RCA——根本原因分析
第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料
（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数
主要是相关流程的一线工作人员
确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作
（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。
相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。
资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等
（3）详细叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。
（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。）
第二步骤：确认相关原因——列出所有原因
（1）列出与事件相关的系统分类：
人力资源系统
资料管理系统
环境设备管理系统
组织领导及沟通系统
其他
（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。
需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？
当时执行的步骤跟平常做的一样吗？
确认操作程序是否有问题
第三步骤：确定近端原因、根本原因
（1）从系统中筛选出根本原因
筛选标准：
可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因：
当此原因不存在时，此问题还会发生吗？
若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？
答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。
（2）列出事件的近端原因及远端原因
（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。
第四步骤：制定及执行改善计划
制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生
