根本原因分析 阿波罗法 (RCA_Chinese)
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RiskCloud-RCA事故根本原因分析应用介绍和案例实战RiskCloud-RCA事故根本原因分析应用介绍和案例实战阿波罗根本原因分析法(Apollo Root Cause Analysis)近几年来在欧美企业十分盛行的用于处理产品技术质量问题的分析和解决的方法。
它利用因果图表等工具深入分析问题产生的根本原因,实施有效解决途径,防止问题再次发生。
作为一种新的思维方式,其分析过程实质就是追寻最全面的问题解决方法。
RiskCloud——RCA模块采用的事故根本原因分析方法便是阿波罗根本原因分析法(Apollo Root Cause Analysis)。
由于其目前在国内应用不多,本文先概要介绍此方法的应用流程,而后应用RiskCloud——RCA模块进行案例实战,通过应用与分析我们将发现阿波罗根本原因分析法具体应如何应用于化工过程工业领域。
阿波罗根本原因分析法流程1确定问题:只有了解真正的问题,才能明确根本原因调查期间需要收集哪些信息。
同时,确定管控措施有哪些,有助于确保选择实施的解决方案是最有效的解决方案。
待确定的问题包含且不局限于以下的内容:1. 确定什么问题2. 发生时间3. 发生地点4. 产生的影响2因果分析:阿波罗根本原因分析方法的指导原则指出,由条件和动作导致发生的起始结果事故至少有两条原因(根本原因、辅助原因)。
其中,条件是随时间而存在,动作是与事件相关的运动或状态变化。
Apollo根本原因分析方法要求对条件原因和动作进行详尽的搜索,导致以因果图(称为现实图表)的形式指导流程。
方法中所采用的因果图表完全不同于全面质量管理中采用的鱼刺图,而是一种为帮助分析时间而逐渐展开的因果关系链。
3找寻有效解决方案:任何给定的问题都有众多的原因,这也意味着有众多可能的解决方案。
阿波罗根本原因分析方法建立了“解决方案标准”,以发现最佳解决方案。
其次必须检查所有原因,以找到一种方法,通过解决方案来适配它们。
什么是根本原因分析(RCA)目录一、RCA的定义二、RCA发展史三、RCA的建议流程1.明确问题2.制定计划3.证据收集4.数据分析5.明确原因6.执行整改一、RCA的定义:今天我们来说另外一个流程,叫做根本原因分析,英文叫做Root Cause Analysis (RCA)。
有人说这个不是维修与可靠性的流程啊,这个还真是有些争议,很多人认为这是一个安全行业的流程。
但我们其实不必理会这些学术之争,但也没有必要非要做个亲子鉴定。
至少在维修与可靠性这个行业里面,你肯定需要参与很多这个流程。
设备坏了,停产了,伤人了,不给老板一个完美的解释,是不会轻易过关的。
说定义其实比较简单,RCA是针对特定问题或事故,识别其发生的根本原因的一类方法。
所以RCA流程的第一个特点就是找到根本和真正的原因。
除了这个以外, RCA流程还有一些其他的特性。
我们也先大致介绍一下:•都是遵循一个系统且结构化的流程来进行事故调查,不是拍脑门侃大山•重事实将证据,都需要以数据收集作为依据和判断的基础•摒弃人为主观因素,所以什么假设,认为,意见等都不能作为论据•几乎所有的事故根本原因都有人为因素及背后的深层原因存在•RCA不是靠个人英雄主义,一定是靠团队合作才可以二、RCA发展史:说完了定义,按照我的老毛病,一般先聊聊RCA的发展史,其实是具体方法的发展史。
我们既然说RCA是一类方法,那就是有很多种方法都可以归集到RCA领域。
有些方法大家耳熟能详,有的可能不太熟悉。
先按照年份来吧:•1958年:5 WHY,发明人是 Sakichi Toyota (一看就知道是日本人)•1962年:事故树分析法(Fault Tree Analysis(FTA)), 贝尔实验室•1968年:鱼刺图分析法,发明人是 Kaoru Ishikawa (又一个日本人)•1986年:大名鼎鼎的6 Sigma,主要由Motorola出品(当然你也可以认为把6 Sigma扯到RCA里有点拉大旗作虎皮的意思) •1986年:Latent Cause Analysis (LCA™) ,由Failsafe公司出品•1991年:TapRoot©,由–System Improvements, Inc出品•1995年:Apollo根本原因分析法,由 ARMS公司出品•2000年:Cause Mapping分析法,由–ThinkReliability 公司出品三、RCA的建议流程:一般来讲,RCA流程分为六个主要的组成部分,依次是:•明确问题•制定计划•证据收集•数据分析•明确原因•执行整改1.明确问题:我们说RCA是解决问题的流程,那你总得知道你要解决什么问题吧。
根本原因分析(RCA)是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。
在组织管理领域内,根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的解决方案。
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法,这些各不相同的解决之法,对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在,就需要有一种最为有利的方案,能够快速解决妥善地解决问题。
因此,只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象,就不足为怪了。
然而,选择这种急功近利的问题解决办法,治标不治本,问题免不了要复发,其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象,这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出:•问题(发生了什么);•原因(为什么发生);•措施(什么办法能够阻止问题再次发生)。
所谓根本原因,就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多,物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等,通过科学分析,有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法最常见的一项内容是,提问为什么会发生当前情况,并对可能的答案进行记录。
然而,再逐一对每个答案问一个为什么,并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素,并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。
找到根本原因后,就要进行下一个步骤:评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程,一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法,因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语,存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法,用于解决具体的组织问题。
什么是根本原因分析(RCA)目录一、RCA的定义二、RCA发展史三、RCA的建议流程1.明确问题2.制定计划3.证据收集4.数据分析5.明确原因6.执行整改一、RCA的定义:今天我们来说另外一个流程,叫做根本原因分析,英文叫做Root Cause Analysis (RCA)。
有人说这个不是维修与可靠性的流程啊,这个还真是有些争议,很多人认为这是一个安全行业的流程。
但我们其实不必理会这些学术之争,但也没有必要非要做个亲子鉴定。
至少在维修与可靠性这个行业里面,你肯定需要参与很多这个流程。
设备坏了,停产了,伤人了,不给老板一个完美的解释,是不会轻易过关的。
说定义其实比较简单,RCA是针对特定问题或事故,识别其发生的根本原因的一类方法。
所以RCA流程的第一个特点就是找到根本和真正的原因。
除了这个以外, RCA流程还有一些其他的特性。
我们也先大致介绍一下:•都是遵循一个系统且结构化的流程来进行事故调查,不是拍脑门侃大山•重事实将证据,都需要以数据收集作为依据和判断的基础•摒弃人为主观因素,所以什么假设,认为,意见等都不能作为论据•几乎所有的事故根本原因都有人为因素及背后的深层原因存在•RCA不是靠个人英雄主义,一定是靠团队合作才可以二、RCA发展史:说完了定义,按照我的老毛病,一般先聊聊RCA的发展史,其实是具体方法的发展史。
我们既然说RCA是一类方法,那就是有很多种方法都可以归集到RCA领域。
有些方法大家耳熟能详,有的可能不太熟悉。
先按照年份来吧:•1958年:5 WHY,发明人是 Sakichi Toyota (一看就知道是日本人)•1962年:事故树分析法(Fault Tree Analysis(FTA)), 贝尔实验室•1968年:鱼刺图分析法,发明人是 Kaoru Ishikawa (又一个日本人)•1986年:大名鼎鼎的6 Sigma,主要由Motorola出品(当然你也可以认为把6 Sigma扯到RCA里有点拉大旗作虎皮的意思) •1986年:Latent Cause Analysis (LCA™) ,由Failsafe公司出品•1991年:TapRoot©,由–System Improvements, Inc出品•1995年:Apollo根本原因分析法,由 ARMS公司出品•2000年:Cause Mapping分析法,由–ThinkReliability 公司出品三、RCA的建议流程:一般来讲,RCA流程分为六个主要的组成部分,依次是:•明确问题•制定计划•证据收集•数据分析•明确原因•执行整改1.明确问题:我们说RCA是解决问题的流程,那你总得知道你要解决什么问题吧。