根本原因分析RCA1

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根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。

根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。

二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。

3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。

同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。

三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。

再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。

如何进行根本原因分析（RCA：Root Cause Analysis）--大傻如何进行根本原因分析（RCA:Root Cause Analysis）大傻 - BY - 2006-7-5 0:29:00RCA是一种系统地解决问题的方法：通过标识问题，分析问题的根本原因，针对根本原因制定可行的纠正预防措施，以达到解决问题和预防问题再次发生的目的。

•标识问题•分析问题•预防措施•解决问题RCA的对象：主要交付件的缺陷（review记录和缺陷报告），主要交付件指SRS/HLD/LLD/CODE/UTP/ITP/STP/ATP,不含计划类文档。

RCA的对象不是人，不是找替罪羊。

RCA的时机：阶段结束或者稍前RCA过程：1、缺陷的标识和分类各个公司需要定义自己的缺陷分类方法，并让所有项目组遵照执行。

缺陷分类的方法SEI有提供，可参照！2、根本原因分析操作者：分析小组，成员包括对问题有一定的了解的有经验的专家和熟悉RCA方法的专家。

组织者：分析协调员，一般由QA或者其他熟悉RCA操作的人员担任。

要熟练运用5W方法挖掘深层次问题。

分析方法：头脑风暴分析工具：鱼骨图头脑风暴会议需要遵循的原则：•保证每个人都能发言，甚至可以强制每个人发言。

•对极端的观点也需要鼓励•暂时不对任何观点进行评价根源分析会议的议题：•缺陷分类是否正确？•缺陷是如何被引入的？•如何发现和去除缺陷？•如何预防缺陷？•在缺陷预防过程有那些好的实践可以提供给组织级？（如何才能够提高缺陷检测方法、工具、沟通、教育等）•组织提供的缺陷预防活动中哪些效果不好？鱼骨图的使用：使用条件：前三位最常见错误，需要使用鱼骨图标识根本原因。

鱼骨图是以结果作为特性，以原因作为因素，逆向追溯问题产生原因，由粗到细找出问题的各个层次、各种各样的原因，以及各原因传递关系，在它们之间用箭头联系起来表示因果关系。

3、缺陷预防：预防计划主要采取5W1H方法：PM要实时跟踪计划的执行，对偏离计划的活动采取纠正活动。

rca根本原因分析法
1什么是RCA根本原因分析法
RCA根本原因分析法，又称“根本原因分析和解决方法”或简称RCA，是指从发生错误、事件或隐患的现象背后，排查出最根本的或深层次的原因，为事件发生提供假设依据，并最终建立改进措施和技术，从根本上解决问题。

2RCA根本原因分析法的好处
RCA根本原因分析法具有较强的科学性和实用性，它基于现有的历史信息、技术和现有的专业知识，从事故的发成阶段排查过程，并以概率及可靠性格式描述给出原因，并进行综合分析定量分析，其除可以作为诊断分析法之外，还可以用于治理过程中的效能测算，形成全面的改善或诊疗策略。

3如何正确使用RCA根本原因分析法
RCA根本原因分析法的正确使用应从“五步法”着手，即：（1）定义问题，明确RCA根本原因分析法的研究对象和研究内容；（2）分析信息，收集和分析有关的所有信息；（3）制定管理措施，根据信息分析结果构建管理措施；（4）实施和改进措施，把管理措施付诸实施；（5）评估效果，评估RCA根本原因分析法实施的效果。

4总结
RCA根本原因分析法不仅能有效从根本上解决问题，而且能够做出可靠的把控，从而能够提高运营效率，更好的预测和处理偶发事件、故障和风险，是企业管理的利器。

但是，要正确使用RCA根本原因分析法，就需要按照“五步法”进行，以确保其可靠性和可操作性。

RCA—根本原因分析方法根本原因分析（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种用于解决问题的有效方法。

通过找出问题的根本原因，我们可以采取相应的措施来解决问题，并防止类似问题再次发生。

1. RCA的步骤RCA通常包含以下几个步骤：1.1. 定义问题首先，我们需要明确问题的范围和性质。

了解问题的具体表现是进行根本原因分析的基础。

1.2. 收集数据在进行RCA时，积累足够的数据是非常重要的。

我们可以通过观察、访谈、检查记录等方式来收集必要的数据，以帮助我们找出问题的根本原因。

1.3. 确定根本原因通过分析收集到的数据，我们可以找出问题的根本原因。

在这一步中，我们需要排除表面原因，深入挖掘问题产生的核心因素。

1.4. 提出解决方案一旦我们确定了问题的根本原因，我们就可以制定相应的解决方案。

这些解决方案应该针对问题的根本原因，以解决问题并预防再次发生。

1.5. 实施和监控实施解决方案并持续监控是确保问题得到彻底解决的关键。

我们应该定期评估解决方案的有效性，并做必要的调整和改进。

2. RCA的益处进行根本原因分析有以下几个益处：- 问题解决：RCA帮助我们找出问题的根本原因，并提出相应的解决方案。

通过解决问题的根本原因，我们可以避免问题反复出现。

- 预防措施：通过分析根本原因，我们可以识别并采取预防措施来避免类似问题的发生。

- 持续改进：通过持续进行根本原因分析，我们可以不断改进我们的流程和系统，提高工作效率和质量。

3. 总结根本原因分析方法是一种解决问题和持续改进的有效工具。

通过明确问题、收集数据、确定根本原因、提出解决方案并实施监控，我们可以找出问题的根本原因，并采取相应的措施来解决问题并预防再次发生。

RCA的应用能够帮助我们在工作和生活中追求更好的结果和质量。

因此，我们应该灵活运用根本原因分析方法，并持续改进自己的工作方式。

致力于卓越管理，持续提升企业竞争力！上海企航科技顾问（咨询）有限公司根本原因分析（根本原因分析（RCA)RCA)RCA)内训课件内训课件上海企航科技顾问（咨询）有限公司个人简介�大连理工大学硕士研究生�国家首批注册质量工程师�中国机械工程学会注册工业工程师�摩托罗拉认证六西格玛黑带�美国PMI 协会注册PMP 专家�全国六西格玛推进委员会委员�《手机方案与设计》特聘顾问�克劳士比（中国）学院高级讲师�中国质量协会可靠性推进委员会委员�中国质量协会注册质量经理培训老师�上海企航科技顾问有限公司高级咨询师孙 磊rain Sun个人专著�质量管理的概论�QMS的建立、实施与维护�设计开发过程的质量管理�供应商质量管理�生产质量管理�可靠性质量管理�服务质量管理�质量经济性与质量成本管理�六西格玛管理与精益生产�项目质量工具方法�附录：质量管理专业术语中英文对照表上海企航科技顾问（咨询）有限公司我们的约定�专心听讲（请手机“收声”）�积极思维（杜绝“鱼眼”现象）�互动学习（敞开心胸、积极投入）�休息时间（允许短时外出、保持安静）�请勿在课室内吸烟上海企航科技顾问（咨询）有限公司上海企航科技顾问（咨询）有限公司课程纲要模块一：企业与企业存在的价值1模块二：有关问题的讨论2模块三：问题分析与解决的模式3模块四：问题分析与解决的工具（方法）4模块五：问题分析与解决的案例分享5上海企航科技顾问（咨询）有限公司模块一：企业与企业存在的价值1企业存在的目的是什么？？？？？？？上海企航科技顾问（咨询）有限公司企业创造价值的方略是什么？上海企航科技顾问（咨询）有限公司从战略到战术上海企航科技顾问（咨询）有限公司企业经常失败的原因很多公司战略上很成功、战术上很失败；●战略没法落地●战略分解不分解●战略与战术不对接●战术没计划●问题得到不到及时、有效解决●。

上海企航科技顾问（咨询）有限公司上海企航科技顾问（咨询）有限公司模块二：有关问题的讨论2上海企航科技顾问（咨询）有限公司不知您是否也经常面临的问题每天发现很多烦心的事情一大堆，但却不知道从哪里入手； 花很长时间不断地进行讨论，但最后却迟迟不能达成共识； 每次讨论，大家各抒己见，没有统一的标准，达不成共识； 不清楚问题原因，凭直觉决策，决策出来也不知道是否可行？ 同样的问题不断重复发生，但却不知道如何有效控制与预防？ 遇突发或意外事件，惊慌失措，不知道如何处置？构思许久，但却发现决策在实施中不见任何成效。

根本原因分析（RCA）根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。

根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。

二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。

3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。

同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。

三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。

再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2 医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100 万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。

根本原因分析（RCA）在设备管理中的应⽤根本原因分析技术（root cause analysis，RCA）就是上个世纪末国际维修保障领域经常使⽤的⼀种⽤于缩减装备维修范围的有效⼯具。

⼀、RCA的基本概念IOWA州⽴⼤学质量管理学院认为，很多公司在设备发⽣故障后，都能够很快修复，但难以发现故障的根本原因，所以此故障会再次发⽣。

根本原因分析技术是⼀个发现和消除这些原因的过程，只有当这个根本原因被发现和消除后，这个问题才能够被彻底解决。

美国能源部1992年发布的《根本原因分析指南》(DOE—NE—STD—1004—92）中，把根本原因定义为：指⼀种原因，当这种原因被纠正以后，将会防⽌此类事故或者类似事故的再次发⽣。

根本原因并不是仅仅导致这次事件发⽣的原因，⽽是在⼀个更为⼴阔的范围内对可能发⽣的其他事故还存在着影响的原因。

根本原因最基本的特征应该是从逻辑上能够被识别并能够被纠正。

可能会有⼀系列的原因都能够被识别，从⼀个导致另⼀个，但是这⼀系列的原因应该能够被追溯到最基本的，并且能够被识别和纠正的原因。

在我国⼤亚湾核电站的建设和运⾏过程中，由美国PⅡ (performance improved international)公司提供了RCA⽅法，该公司把RCA定义为：通过⼀整套系统化、逻辑化、客观化和规范化的分析⽅法，找出设备故障的机理和根本原因。

并通过制定合理的纠正措施彻底消除这些根本原因，从⽽恢复设备功能，防⽌同样或类似故障重复发⽣的⼀种解决设备故障问题的分析技术。

⼆、RCA的实施过程尽管不同机构在RCA定义的表述上有所区别，但其核⼼内容却⼤致相同。

这些机构所推荐的RCA实施过程也存在着⼀些差别。

这⾥以美国能源部5003 Order 5000.3A《事故报告和操作信息的处理》为基本依据来说明 RCA的实施过程。

1. DOE Order 5000.3A中规定的根本原因分析步骤(1)数据收集。

在事故发⽣以后，应⽴即开展根本原因分析的数据收集，以防丢失。