护理查房——高位截瘫伴褥疮

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护理查房——高位截瘫37页PPT

谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。
护理查房——高位截瘫 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。

高位截瘫护理查房

• 2保持有效牵引：该患者为颅钉牵引，床头抬高30°，注意牵引弓有无松动，每日将牵引弓的靠拢压紧螺母拧紧0.5~1圈，防止牵引弓松脱。
• 3预防感染：牵引针眼用75%酒精消毒，2次/天 • 4皮肤护理：保持床单位平整清洁，翻身时注意轴线翻身。
术后护理
• 一密切观察生命征的变化，保证有效的气体交换 • 1加强观察和保持气道通畅 • 2加强呼吸道护理 • 二切口引流管的护理 • 1严密观察切口有无红肿，渗液，渗血等情况，防止血块压迫气管导致窒息 • 2保持引流管通畅，记录引流量，颜色，行走，如血性引流液>100ml，连续3H提
骨质，营养心肌降颅压护胃等对症支持处理
治疗过程
• 20XX-XX-XX 入院意识清，骶尾部皮肤潮红，胸骨水平以下痛感觉消失，头部伤口敷料干净予网帽加压包扎，右下肢石膏托外固定。BP： 86/48MMHG与多巴胺及肾上腺素对症处理，床边行颅骨牵引术。
• XX-XX 血氧饱和度低，予行气管插管术，呼吸机辅助呼吸。 • XX-XX 平车送手术室全麻下行前路颈4，5椎体次全切+椎间融合内固定术+
留或不保留 • D不完全性保留运动功能保留随意的有用的运动功能 • E完全恢复运动和感觉功能完全复原，但仍可有异常反射
术前护理
• 一心理护理：术前进行有效心理护理，使其正视疾病存在，了解手术对于疾病治疗的重要性，避免患者情绪激动及过度紧张焦虑，保持心情舒畅
• 二牵引护理：1牵引前宣教：向患者说明牵引的重要性和必要性及操作方法，取得其配合。
高位截瘫病人的护理查房
重症医学科
颈椎骨折合并高位截瘫
• 重点内容 • 颈髓损伤患者的围手术期护理 • 高位截瘫患者的呼吸道管理 • 脊髓损伤的分级标准

护理查房高位截瘫PPT

睡眠时间。
心理护理需求
心理支持
关注患者的情绪变化，倾听患者的心声，给予安慰和支持，
增强患者的信心和勇气。
认知干预
帮助患者正确认识高位截瘫的现实和预后，了解康复治疗的重要性，提高患者的自我认知能力。
家庭支持
鼓励家属参与患者的护理，给予家庭温暖和支持，减轻患者的心理压力。
社交互动
鼓励患者参加社交活动，与同病相怜的人交流互动，分享经
提升沟通与人文关怀能力
加强护理人员的沟通技巧和人文关怀能力的培养，使他们能够更好地与患者及其家属进行交流。
3
定期组织经验分享会
鼓励护理人员分享各自在高位截瘫患者护理中的经验和心得，促进相互学习与成长。
促进跨学科的合作与交流
建立多学科协作机制
ห้องสมุดไป่ตู้
01
加强与医生、康复师、营养师等其他学科专家的合作，建立协
验，互相鼓励支持。
康复护理需求
康复训练
物理治疗
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括肌肉训练、关节活动、平衡训练等，促进患者的功能恢复。
采用物理因子治疗，如电刺激、温热疗法等，缓解疼痛、改善肌肉萎缩和痉挛等症状。
康复教育
职业康复
向患者及家属介绍康复知识和技能，提高患者的自我护理能力和生活质量。
效果评估
经过一段时间的护理实践，患者C的肢体运动功能得到一定程度的恢复，能够自主完成一些简单的日常活动，呼吸功能和膀胱功能也得到改善。
06
护理查房的未来展望和改进建议
提高查房的效率和效果
引入电子化查房系统
利用信息技术手段，建立电子化查房系统，实现查房信息的实时录入、查询和统计分析，提高查房效率。

【精编】护理查房——高位截瘫PPT课件

根据患者的具体情况和营养需求，制定个性化的饮食计划。
关注患者的进食情况
注意观察患者是否有食欲不振、消化不良等问题，并及时处理。
提供必要的营养补充
对于无法通过饮食满足营养需求的患者，可考虑使用营养补充剂或进行肠内营养支持。
06
高位截瘫患者的家庭护理与自我管理
家庭护理指导
预防并发症
定期翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，预防压疮和肺部感染。
分类
根据脊髓损伤程度和位置的不同，高位截瘫可分为完全性和不完全性截瘫。
病因与病理机制
病因
高位截瘫的常见病因包括外伤、脊柱退行性病变、肿瘤、感染等。
病理机制
高位截瘫的病理机制主要包括脊髓机械压迫、炎症反应、氧化应激等，这些因素导致脊髓神经元和神经纤维的损伤或死亡。
临床表现与诊断
临床表现
家庭支持
康复目标设定
与患者一起设定康复目标，让患者了解康复计划和进展情况，增强患者的康复动力和信心。
家庭成员的支持对患者康复非常重要，护理人员应指导家庭成员如何给予患者关爱和支持。
03
高位截瘫患者的常见并发症及预防
褥疮
总结词
由于长时间卧床，局部皮肤受到压迫，血液循环受阻，容易发生褥疮。
详细描述
褥疮多发生在骨隆突处，如骶尾部、髋部、足跟等。预防褥疮的关键是定期翻身，减轻局部压力，保持皮肤清洁干燥，可使用气垫床等辅助器具。
泌尿系统感染
总结词
由于高位截瘫患者需要长期留置尿管，容易引起泌尿系统感染。
详细描述
保持尿管的清洁和通畅，定期更换尿管和尿袋，鼓励患者多喝水以增加尿量，有助于预防泌尿系统感染。
精编】护理查房——高位截瘫 ppt课件

护理查房高位截瘫伴褥疮

自远向近适当按摩及被动运动可降低DVT的发生率。
2020/瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌
物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。
允许情况下，尽可能的改变体位半卧-坐位-侧卧-俯卧加强口腔护理，可以预防呼吸道感染，对病人家属进行口腔卫生宣传，使他们重视病人口腔清洁。
2020/11/14
4
病情分析
辅助检查：CT提示1、原颈椎间盘膨出术后改变 2，颈2-3、颈-3椎间盘突出。体格检查：左上肢肌力3级，右上肢肌力2-3级，双侧乳头平面以下皮肤感觉减退。左下肢肌力0级，右下肢肌力1-2级。治疗：于03-17日行骶尾部褥疮创面清创，VSD负压吸引术，术后予以悬浮床治疗、静脉输液、雾化吸入等建议患者行功能康复、针灸、中频、高压氧、营养神经、改善微循环等综合治疗，患者及家属拒绝，反复劝解患者只同意营养神经治疗，其余均拒绝。于03-28痰液真菌培养：克柔事氏珠菌药敏：氟康唑
临床表现
1. 疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛； 2. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛； 3. 尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大便需用“开塞露”药物帮助排出。
2020/11/14
2020/11/14
7
高位截瘫
• 护理措施 • 二、防跌倒护理 • 护理措施：
1、24小时有陪人陪护，照顾生活起居。 2、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理
• 护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。
2020/11/14
8
高位截瘫
护理措施三、气体交换受损

高位截瘫病人的护理

• （2）预防肺部并发症： •
①注意保暖，预防着凉。 •
②保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。
• ③痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。
• ④高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。
• （3）预防泌尿系感染： •
①鼓励病人多饮水，达到生理性冲洗。
• ②留置尿管者，更换引流袋时应严格执行无菌操作，视病情进行膀胱冲洗。
•
4、注意预防褥疮、坠积性
肺炎和泌尿系感染及肌肉萎
缩、关节僵直等并发症。
•
5、指导患者进食易吸收、
易消化、高蛋白、高维生素、
含钙质丰富的食物，鼓励患
者多饮水，协助生活护理。
•
6、了解病人的心理状态，
并采用适当的心理护理措施
做好心理护理。
•
7、按照各种疾病的健康教
育计划做好健康教育。
做好生活护理
出院指导
• 主要护理诊断： •
①生活自理能力缺陷—与截瘫有关
• ②便秘—与长期卧床和截瘫有关
• ③有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关
• ④潜在并发Байду номын сангаас：感染
截瘫病人护理常规
一：一般护理常规
• 1、密切观察病情变化，视病情监测生命体征、意识状态、出入量等，及时向医生汇报病情变化。实施适当、安全的护理措施，并准确、及时做好护理记录。
• 2、根据病情正确安置体位，保持关节功能位。
• 3、对老年和严重外伤病人应主动协助或指导搬运安置检查全身，查清受伤部位、排除大出血、内脏损伤及休克等严重问题，协助诊断有否多发伤。
二：高热患者按高热护理常规护理，宜以物理降温为主，体温不升者注意

褥疮的护理查房

定期检查防压用具是否完好，如有破损及时更换
选择合适的防压用具，如气垫、泡沫垫等
注意皮肤清洁
01
02
03
04
定期检查皮肤状况，及时发现并处理褥疮风险
使用温和的肥皂或沐浴露清洁皮肤，避免使用刺激性产品
定期更换床单、被套和衣物，保持清洁
保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和污垢
加强营养支持
感谢您的耐心观看
汇报人：_
04
皮肤状况：评估皮肤状况，如红肿、破溃、渗出等。
05
褥疮程度：评估褥疮的严重程度，如I度、II度、 III度或IV度。
06
褥疮部位：评估褥疮发生的具体部位，如骶尾部、足跟部等。
护理措施
01
心理护理：关心患者心理，减轻焦虑、恐惧等不良情绪，提高治疗效果
02
观察病情：密切观察病情，及时发现褥疮，及时处理
评估和反馈
鼓励护理人员参加学术交流和研讨会，了解最新的护理
知识和技术
定期进行护理培训，提高护理人员的专业知识和技能水
平
05
褥疮护理中的注意事项
注意患者及家属的心理疏导
01
关注患者的心理变化，及时发现并处理心理问题
03
提供心理支持和安慰，减轻他们的焦虑和恐惧
02
鼓励患者及家属参与护理过程，增强他们的信心和参与度
保持皮肤清洁
01
02
03
04
使用防压用具
01
02
03
04
促进血液循环
01
使用气垫床：使用气垫床可以减轻压力，促进血液循环
03
保持皮肤清洁干燥：勤换床单、衣物，保持皮肤清洁

护理查房——高位截瘫通用课件

，预防褥疮发生。
肺部感染
鼓励患者咳嗽、深呼吸，定期为患者叩背排痰
，预防肺部感染。
肌肉萎缩
进行被动和主动运动，保持肌肉活动，预防肌
肉萎缩。
泌尿系统感染
定期更换尿管，保持尿道清洁，预防泌尿系统
感染。
心理与社会支持
心理护理
关注患者情绪变化，提供心理支持和疏导，增强治疗信心。
社会支持
与患者家属沟通，提供必要的家庭护理指导和支持，促进患者康复。
康复锻炼与自我管理
康复锻炼指导
根据患者的具体情况，制定个性化的康复锻炼计划，包括肌肉训练、关节活动等，促进肢体功能的恢复。
自我管理技能培训
教导患者及家属如何进行自我管理和日常护理，如翻身、拍背、咳痰等，预防并发症的发生。
定期评估与调整
定期评估患者的康复进展和自我管理能力，及时调整康复计划和指导方案，以提高康复效果。
康复训练
根据患者具体情况，制定个性化的康复训练计划，促进功能恢复。
营养与饮食
评估患者营养状况，提供合适的饮食搭配建议，保证营养需
求。
CHAPTER 03
护理措施与操作
日常生活护理
饮食护理
排泄护理
提供营养均衡的食物，确保患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质。
协助患者进行排便和排尿，注意保持清洁卫生。
病因与病理
病因
高位截瘫的常见病因包括外伤、脊柱退行性疾病、肿瘤等。
病理
高位截瘫的病理改变主要包括脊髓出血、水肿、断裂或压迫等，导致神经传导受阻或中断。
临床表现与诊断
临床表现
高位截瘫患者可能出现损伤平面以下感觉缺失、运动障碍、自主神经功能障碍等症状，同时伴有呼吸、循环系统异常。

高位截瘫护理查房PPT课件

②病人的床单要清洁、平整、干燥、无渣屑，任何褶皱均将增加局部压力。晨晚间护理时可用温水擦洗病人肢体，对痉挛性截瘫病人，为了避免肢体相互摩擦，可用棉枕或海绵枕隔开。
③ 已形成的压疮，予换药，敷以安普贴、海藻盐、美宝创疡贴。创口分泌物培养，对症处理。每天评估压疮伤口大小，分泌物情况。
④由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，低温时应做保暖工作，但避免使用热水袋，以防烫伤皮肤。截瘫患者容易发生压疮。压疮的好发部位：常见于骶尾部和足跟，其为外踝、腓骨头亦可发生。组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼。
高位截瘫
• 护理诊断： • 一、心理障碍：与患者自身患有精神疾病有关。 • 二、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关 • 三、气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致
分泌物无法排出有关。 • 四、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 • 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。 • 六、有坠床的危险：与活动障碍及精神异常有关 • 七、泌尿系统感染：与长期留置尿管有关 • 八、有肺部感染的危险：与气管切开有关
• 截瘫病人由于皮肤感觉障碍，体位不能随意变动，骨突起部位皮肤、皮下组织受压很易发生皮肤坏死形成褥疮，截瘫病人一旦褥疮发生后由于支配皮肤的神经营养差，再加上发热，低蛋白血症等因素，褥疮不易愈合，所以对于褥疮应以预防为主
①、受伤后骨突部即要用软垫（海绵垫、气圈）保护，使用气垫床等，早期需定时翻身，通常每 2小时翻身1次，翻身时要保护受伤局部，保持脊柱中立位翻转，防止脊柱扭曲，而造成新损伤，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均应用软枕或海棉块衬垫，保持关节功能位。
治疗方法
1、日常治疗：主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的基本技巧)，职业性劳动动作，工艺劳动(如编织等)，使高位截瘫患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。

高位截瘫护理查房记录

高位截瘫病人因感觉丧失,可发生烫伤或冻伤,教陪人、家属慎用热水袋,擦澡、洗脚等水温应低于正常人,一般不应用热敷,如病情需要时一定测量温度,以50℃为宜,灌肠温度为39℃.
三、功能锻炼
预防关节僵硬和挛缩畸形:必须加强功能锻炼，要向病人讲明锻炼的目的，使其自觉配合，如果上肢功能部分存在可进行扩胸运动，握拳运动等主动活动。下肢每日两次作肌肉按摩和四肢关节的伸、曲活动,以防肌肉萎缩和发生关节固定畸形,足部用软枕支垫使踝关节保持90度位置,以防足下垂畸形
•2.床位
•(一)翻身床或硬板床上使用气垫床（轴线翻身）。
•(二)搬运患者时应防止损伤椎体扭曲，使头、颈、躯干一起搬动（轴线搬动）。
•(三)准备急救器材（吸痰用物、气管切开）。
•3.保持良好通气
咳嗽无力加上腹肌麻痹，最初出现通气不足．正常呼吸不能维持，呼吸道分泌物不能有效排出，出现缺氧、肺不张、坠积性肺炎、窒息，严重可致死亡。缺氧又可使脊髓受损神经细胞的继发损伤加重。主要措施：①吸氧，增加吸入氧浓度，持续心电监护②应鼓励咳嗽排痰，协助病人翻身拍背，以助排痰。指导患者做深呼吸或腹式呼吸，度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。（拍背的方法：五指并拢弯曲，由上向下，由两侧向中央排击病人背部）③药物雾化吸入，每天2次，稀释痰液④加强口腔护理，避免口咽部分泌物吸入下呼吸道，引起肺部感染⑤痰液咳不出时，给予吸痰等清除呼吸道分泌物；⑥严重呼吸困难者行气管切开、使用呼吸机。
六讨论：
***：体查欠缺，扣背排痰的落实欠缺。
***：加强基础护理，关注患者的呼吸频率、深浅度。
***：这类病人最危险的就是：呼吸肌无力，发生呼吸骤停，紧急情况下给予吸痰、气切等处理。翻身最主要指导患者轴线翻身的要点，关注麻木感往上移的速度及位置。

例高位截瘫患者大面积多发压疮合并感染的护理

1例高位截瘫患者大面积多发压疮合并感染的护理顾丽琴doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.089压疮是局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，亦是临床常见的并发症之一，年老、长期卧床、瘫痪的患者更容易发生。

发生压疮的老年人较无压疮者病死率增加4倍，如压疮不愈合其病死率增加6倍［1］。

我科2011年收治了1例大面积多发压疮合并感染的瘫痪患者，采取积极的治疗和精心的护理，压疮治愈出院。

现将护理体会介绍如下。

1病例介绍患者，女性，81岁，主因脊髓外硬膜下占位病变致双下肢瘫痪1年伴发热6 d而入院，入院时查体：T 38.4 ℃，P 82次/min，R 20次/min，BP 90/60 mmHg。

患者因长期卧床，大小便失禁，家属护理不当致全身水肿，尤其会阴部红肿明显。

患者骶尾部连接会阴部形成15 cm×5 cm Ⅳ度压疮窦道，腐肉呈白色，恶臭，流脓液，压疮深达肌层及肌腱，溃烂见骨。

右侧小腿前侧有5 cm×6 cm Ⅲ度压疮，左大腿髂部有 4 cm×5 cm Ⅲ度压疮。

入院后予以抗感染、清创换药、营养支持等治疗及护理，患者病情稳定，住院190 d，压疮创面愈合出院。

2护理措施2.1创面处理骶尾部连接会阴部压疮腐肉予手术彻底清创，剪除坏死组织后用3%的双氧水冲洗创面，再用生理盐水反复冲洗至创面清洁，予纱布条塞入创面，将腔内四周填塞，覆盖无菌纱布，每日换药1次。

换药时严格执行无菌操作，纱布浸湿或脱落后及时更换。

创面渗液多，恶臭期间加用甲硝唑局部冲洗，并遵医嘱应用抗生素。

保持创面敷料清洁干燥，保持会阴部清洁干燥。

换药20 d后，脓液减少，恶臭减轻，创面及窦道内予以生理盐水反复冲洗后用长皮软膏填塞，外敷无菌泡沫敷料，1~2 d换药1次。

每次涂药前均将渗出物拭净，生理盐水冲洗后露出新鲜创面，但不损伤创面正常组织，以利创面基底肉芽组织生长，保持创面有药物覆盖［1］。

护理查房高位截瘫

康复锻炼指导
• 恢复锻炼对于在家进行恢复功能锻炼的截瘫患者,首先1定要树立战胜病魔的勇气和自信,其次,要在保证安全的同时,劳逸结合地进行最大限度的功能锻炼
• 肌肉关节运动法
• 每日3—4次做瘫痪平面以下的肌肉被运活动,包括揉、搓等按摩手法,促进血液循环,保持肌肉丰满,同时进行瘫痪平面以下的各关节被动运动,保持关节灵活,以防关节僵化而影响进 1步的功能锻炼
高位截瘫
• 护理措施 • 2、防跌倒护理 • 护理措施：
1、积极巡视患者,卧床时加床栏,做好基础护理及生活护理 2、24小时有陪人陪护,照顾生活起居 3、护士熟知《预防住院患者跌倒指南》,并根据患者的具体情况, 采取预防措施 • 护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤
高位截瘫
护理措施 3、气体交换受损
位平整干结大小便失禁时,应及时擦洗,并保持肛周皮肤清洁由于自主神经
紊乱,对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力,常出现高热或低温,高热时
1般采用物理降温,如：冰敷,温水擦浴等；低温时应做保暖工作,但避免使用热水袋
以防烫伤皮肤截瘫患者容易发生压疮压疮的好发部位：常见于骶尾部和足跟,其
为外踝、腓骨头亦可发生组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼
•
3、使用润肠缓泻药,如通便灵、果寻、开塞
高位截瘫
• 护理措施
• 6、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关
•
1、病人长期卧床局部皮肤受压缺血,容易发生压疮,好发于骨突隆处,
间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键,每两小时翻身1次,用凡士林紧贴
皮肤按摩骨突隆处翻身时保持整个身体纵轴1致,避免推,脱,拉保持床单
补充护理措施

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康复锻炼指导
• 肌肉关节运动法：每日3—4次做瘫痪平面以下的肌肉、关节被动活动，包括揉、搓等按摩手法。晚间则鼓励患者进行撑臂、伸、屈膝关节。每次十分钟，以不产生疲劳感为准。促进血液循环，保持肌肉丰满，保持关节灵活，以防关节僵化而影响进一步的功能锻炼。
讨论：针对患者及家属的不配合治疗，对我们医疗护理上的不满情绪，我们该怎样避免类似的情况发生，今早建立医患关系的信任？
四、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、
内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。
因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。
后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施
告诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物（芹菜、韭菜等）。
指导患者家属每日行腹部环形按摩30-60次，（顺结肠走向进行按摩，顺时针）以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。 • 2、已发生便秘者，可使用润肠缓泻药，如乳果糖，或开塞露纳肛，必要时戴手套挖出干结粪便，或灌肠。
高位截瘫
•
查房小结
请教学组长长做查房小结
肌力：肢体做随意运动时肌肉收缩的力量
0级 1级
完全瘫痪肌力可收缩，但不能产生动作
2级
3级 4级 5级
肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起来
肢体能抵抗重力，离开床面，但不能抵抗阻力肢体能做抗阻力动作，但不完全正常肌力
预防并发症
1.防止深静脉血栓（DVT）及肺动脉拴塞：长期卧床病人容易发生下肢DVT，下肢血栓脱落是肺动脉拴塞的主要原因。对颈椎骨折伴高位截瘫病人应注意有无下肢水肿及呼吸困难、胸闷、胸痛表现，如怀疑有则可查下肢静脉B超、D-二聚体、肺动脉造影等，及早处理，避免危及生命。自远向近适当按摩及被动运动可降低DVT的发生施
七 . 泌尿系感染膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调，脊髓损伤后，
患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制，使排尿损伤紊乱或消失，
表现为尿储留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超过括约肌张力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原
因。采用持续导尿及间断放尿法（白天3-4h放尿一次，夜间5-6h放尿一次
• 七、泌尿系统感染：与小便失禁有关
高位截瘫
•
•
护理措施
一、心理护理突来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往往无
法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及病情
恢复。因此心理护理特别重要，要用恰当的语言关心安慰病人，通过和蔼可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树立战胜疾病的信心。另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患者觉得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行功能锻炼以使康复。
高位截瘫伴褥疮的护理查房
曾晓宇 2017-05-11
查房目的
1 2 3 4
熟悉高位截瘫的概念、发病原因、临床表现掌握高位截瘫的临床施理及辩证施护。熟悉高位截瘫的并发症、饮食指导及预防知识。
了解高位截瘫的康复锻炼、最新治疗方法。
责任护士汇报病史病情分析阐述
主要治疗及护理护理诊断、措施及评价
颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。防止痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，做好口腔护理。鼓励患者咳嗽咳痰，协助翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。
高位截瘫
护理措施
），以便逐渐建立反射性膀胱和自律性膀胱。对留置尿管患者，导尿管每周更换一次，采用抗返流引流袋，每日用0.05%碘伏消毒尿道外口，每日用生理盐水1000ml冲洗膀胱，每周验尿常规一次。
高位截瘫定义
由于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，脊髓损伤后病人大多合并有不同程度的四肢或双下肢、马尾的功能障碍，临床上称“截瘫”。一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫——称高位截瘫。第三胸椎以下的脊髓损伤——下半身截瘫。
高位截瘫
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护理措施
二、防跌倒护理护理措施：
1、24小时有陪人陪护，照顾生活起居。
2、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理
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护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。
高位截瘫
护理措施
三、气体交换受损患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至
呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。
临床表现
1. 疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛； 2. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛； 3. 尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大便需用“开塞露”药物帮助排出。
肌力及分级
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护理措施
六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。 1、间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴
皮肤按摩骨突隆处。保持床单位平整干结。大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛
周皮肤清洁。由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，常出现高热或低温，高热时一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温时应做保暖工作，但避免使用热水袋以防烫伤皮肤。 • 2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，（禁止在床上拖拉患者，特别是骶尾部做了手术的患者，防止皮片移位）。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，拉。 •
预防并发症
2.预防坠积性肺炎
高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳
嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。
允许情况下，尽可能的改变体位半卧-坐位-侧卧-俯卧加强口腔护理，可以预防呼吸道感染，对病人家属进行口腔卫生宣传，使他们重视病人口腔清洁。
病情分析
辅助检查：CT提示1、原颈椎间盘膨出术后改变 2，颈2-3、颈-3椎间盘突出。
体格检查：左上肢肌力3级，右上肢肌力2-3级，双侧乳头平面以下皮肤感觉减退。左下肢肌力0级，右下肢肌力1-2级。治疗：于03-17日行骶尾部褥疮创面清创，VSD负压吸引术，术后予以悬浮床治疗、静脉输液、雾化吸入等建议患者行功能康复、针灸、中频、高压氧、营养神经、改善微循环等综合治疗，患者及家属拒绝，反复劝解患者只同意营养神经治疗，其余均拒绝。于03-28痰液真菌培养：克柔事氏珠菌药敏：氟康唑
高位截瘫
• 护理诊断：
• 一、心理障碍：与担心疾病的预后有关。 • 二、摔伤的危险：与活动障碍有关
• 三、气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致
分泌物无法排出有关。 • 四、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 • 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。 • 六、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床，感觉及活动障碍有关。
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病史报告
患者：邓立军男性岁诊断：1，骶尾部褥疮并感染 2，颈椎间盘突出症并高位截瘫 3，高血压 4，糖尿病现病史：于2017-01-08不明原因出现四肢无力，活动障碍。于01-14在全麻下行“颈5、6椎体次全切+颈椎间盘切除术+椎间植融合内固定术骨”，术后上肢乏力、双下肢无力，长期卧床。一月前骶尾部受压皮肤出现破溃，行换药等治疗效果欠佳，破溃创面变大变深，渗出，异味。既往史：高血压（4-5年），最高160-170mmHg，自服降压药；糖尿病（3-4年）自服降糖药，未正规监测血糖。
加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障
碍，甚至需手术矫正。
高位截瘫
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护理措施
五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。 1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须