无创正压通气常见问题及处理-陈健霞

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AECOPD的病理生理改变

呼吸负荷增加及呼吸动力降低
气道阻力增加 弹性阻力增加 DPH和PEEPi：呼气受限 呼吸肌肉疲劳

支气管-肺部感染加重病情
NPPV在AECOPD患者中的作用
RR在两组之间的比较
25 24 23 22 21 20 19 18 对照 NPPV
第0小时 第2小时 第24小时
Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.
气管插管率在两组之间的比较
30 25 对照 20 15 10 5 0
26/171
8/171
NPPV
Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.
致死性并发症：5 vs 4 存活率： 74% vs 54%
NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭
NPPV及IMV组一般情况对比
例数 年龄 pH PaO2 PaCO2
NPPV IMV
P值
64
69±6
7.18
43±9
100±14
64
70±5
7.18
44±8
100±13
-
0.51
0.91
0.37
0.06
NPPV:无需气管插管
优点 •减少VAP等并发症 •避免和减少镇静药 •痛苦少、患者易于接受 •正常的吞咽、饮食 •生理性的加温和湿化气体 缺点 •无法提供有效的气道管理 •并且阻碍排痰 •不能确保较高的压力水平
•生理性咳嗽
•间歇通气（易上易下） •容易脱机

• 严重气促伴有辅助呼吸 肌肉动用或反常呼吸
• RR ≥ 35 BPM • 危及生命的低氧
（ PaO2 <40mmHg， 或OI<200mmHg) • 严重酸中毒（pH<7.25) 和高碳酸血症（ PaCO2 >60mmHg)
(GOLD 2019)
NIPPV治疗COPD导致的严重呼衰
• 11例严重Ⅱ型呼衰（PaCO2>70mmHg) • 没有紧急插管的指征，预计插管可能性高 • 鼻/面罩NIPPV，全程严密床旁监护 • 与历史同期的病例（10例）对照 • 7天内插管率：NIPPV：0/11； 对照：5/10
（陈荣昌等，中华结核和呼吸杂志，1992）
NIPPV治疗严重的呼吸衰竭
• 21例严重Ⅱ型呼衰（多种病因） （PaCO2: 10414mmHg)
• 拒绝插管 • 面罩NIPPV，严密床旁监护 • 成功：15/21； 失败：6/21
（朱新发等，中华结核和呼吸杂志，2019）
无创正压通气的禁忌症
• 心跳呼吸停止 • 自主呼吸微弱、昏迷 • 不合作 • 多器官功能衰竭 • 血流动力学不稳定 • 严重脑部疾病等
NIPPV对心源性肺水肿插管率的影响
（荟萃分析）
无创通气应用指征的影响因素
• 人员（经验，床位人员数等） • 开展环境（专业工作组，ICU，病房） • 设备与监护 • 连接方法的多样性
COPD急性加重：通气的参考指征
无创
有创
• 中重度气促伴有辅助呼 吸肌肉动用或反常呼吸
• pH<7.35 • PaCO2 >45mmHg • RR ≥ 25 BPM
呼吸衰竭 的早期
严重的 呼吸衰竭
预防 呼吸衰竭
康复治疗 延长 生命

AECOPD患者机械通气指南（2007），中华急诊医学杂志，2007,4（16）
禁忌症
意识淡漠 丧失气道保护能力 气道分泌物多 上消化道出血 面部及上呼吸道损伤
人为操作
不良反应
病情因素
充分劝教沟通
对患者不做交待就应用NIPPV- NO！！
床边耐心劝导教育及监护 操作者切身感受，促进对患者理解
入院前1天，受凉后发热，体温最高39.3 ℃ 查体：T 37.3℃，P 96次/分，R 23次/分，BP 144/80 mmHg，神清，
口唇紫绀，双下肺可闻少量湿啰音 血气分析：pH:7.322, PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg
入院后4小时
给予NIPPV及抗感染治疗 NIPPV：IPAP 10cmH20,EPAP 4cmH2O,氧流量4L/MIN 1小时查血气分析：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHg 调节IPAP:14cmH20,EPAP:4cmH2O,氧流量4L/MIN 持续昏睡状态，逐渐上调IPAP至22cmH20
NIPPV24小时 血氧饱和度39％，心率40次/分，CPR
病情演变
神志逐渐恶化 无创配合度降低
➢ 张嘴呼吸、腹胀
无自主咳嗽动作 痰量多但不能有效排痰
病情因素
人为操作
不良反应
应用指征
早期应用
轻中度AECOPD, 心源性肺水肿，免疫抑制患 者，部分术后病人
序贯通气
AECOPD，拔管后预防呼吸衰竭
气压伤
对于合并肺大泡患者应警惕 以维持基本通气为目标
➢ 不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力
恐惧(幽闭症)
口鼻罩时恐惧心理 处理措施
➢ 合适的沟通和解释通常能减轻或消除恐惧 ➢ 观察其他患者成功地应用NPPV治疗

现将 经验 介 绍 如 下 。 １ Ｎ Ｐ Ｖ上 机 失 败 的原 因 ＴＰ 到 同步 性 。
２ ４ 减少死 腔 面 罩本 身 的死 腔 存 在管 道 的重复 呼 吸 ， 响 ． 影
Ｏ 的排 出 ， 使治疗失败 。可选用低死腔 的连接方法 和避免管道 ①适应证掌握不合适 。②通气模式 和参数设定不合理 。③患 Ｃ 提 者不耐受 ， 使得治疗时间过短或辅助通气不足 ， 造成治疗失败 。④ 重复 呼吸 ， 高疗 效 。检查 呼气 阀或 适 当增 加 呼 气压 力 通 气
维持血氧饱和度 （ ａ ８ ％ ～ ０ ＳＯ ） ５ ９ ％即可。
２ ３ 使 病 人 安全 上 机 ．
引起病人不适和不能 耐受 的原因 ，及时处 理。让患 者 了解 Ｎ Ｐ Ｉ＿
Ｐ Ｖ的治疗 要求 ， 增强信心 ， 既增加了患者 的安全感又避免 了人机 提高 了耐受性 ， 呼吸功能得到有效改善 。 全 面收集患 者资料 ， 以和蔼 、 热情态 对抗 ，
． 力； 可以较好 的配合治疗 ； 能够较好 的保持面罩 的密 闭性 ； 血液动 ２ ６ 确定是 否有潮气 量的改变 重新调整面罩 的位置并 固定头 用 在 尽 力学较稳定 。有 时由于基 础疾 病严 重或某 些特殊 的基础 疾病 带 ； 防 护罩 或 胶 带 密 封漏 气 处 ； 允 许 范 围 内 ， 可 能 降低 ＣＡ Ｐ Ｐ水平 ； 换用密 封效 果好 的面 罩 。面 罩严 重漏气 时 ， 检查 面 （ 如大气 道阻塞等 ） Ｎ Ｐ Ｖ 的上机 成功 率低 。这时 应及 时换 用 ， ｌＰ
如用鼻罩可考虑下颌托或换用 口鼻面罩 ； 经上述处理 ， 仍 有效 的 常 规 的 间歇 正 压 通 气 （Ｐ Ｖ） 同步 间 歇 指 令 通 气 罩松 紧， ＩＰ 或 存在严重漏气或通气效果不佳 时 ， 应采 用压力 控制通 气 （ 力水 压 （Ｉ ＳＭＶ）压 力支持通气 （ Ｓ ） 、 Ｐ Ｖ 等通气模式 。 ２２ 及 时更换通气模 式 ． 或容量控制模式 （ ／ ） Ａｃ。 若潮气量 、 通气压力设 置过低 ， 将无 法 平与压力支持通气相 当） 达到理想 的辅 助通 气 效果 ， 时调 整 潮气 量 （ Ｔ） 通 气压 力 数 ３ 小 结 及 Ｖ 、 上机过程 中一定要严密监护 ， 通过监护及时发 现问题 ， 寻找 值 ， 者舒 适为止 ； 浓度 （ ０ ） 否过 高 ， 使患 氧 ｎ ：是 必要 时 降低 Ｆ ｉ Ｏ