护理查房
患者病史简介
患者XXX，男，74岁，因突发胸痛6+小时于2012年10月11日22时入院。
现病史：入院前6+小时，患者无明显诱因出现胸痛，为心前区压榨性疼痛，放射至背心及左颈部，程度剧烈，伴大汗淋漓、恶心、呕吐、头晕、乏力等症，无咳嗽、咯血，背部撕裂样疼痛、晕厥等症，立即由家属送往我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科住院。
患者患病以来未进食、精神差，二便正常。
既往史：既往体质一般，发现高血压升高4+年，收缩压最高达180mmHg以上，正规口服药物治疗，血压控制可，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不祥，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
身体评估：患者生命体征如下T 、P 84次/分、R 20次分、BP 138/84mmHg
患者发育正常，营养良好，正体力型，急性病容，平车送入，自动体位，神清语晰，精神差，查体合作。
心前区无隆起、心尖搏动无弥散，未及震颤及抬举样搏动，心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
辅助检查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高
入院诊断1、急性下壁ST段抬高性心肌梗死
2、原发性高血压3级极高危组
诊疗计划一级护理，病危，低盐低脂饮食，心电及血氧饱和度监测，使用抗凝、抗
血小板、抗心绞痛、溶栓等药物对症治疗，急查心梗三项、BNP，完善动态心电图、心脏彩超等。
护理诊断及措施
1、疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关头痛与血压升高有关
（1）饮食与休息：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。
发病后患者需绝对卧床休息至少一周，食用低盐低脂、多维生素、少刺激类的清淡饮食，提倡少食多餐。
（2）给氧：鼻导管给氧，2-6L/min。
面罩吸氧，5L/min。
以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
（3）心理护理：疼痛发作时应用专人陪伴，护士应耐心的给予病人心理支持与安慰，向病人讲明在CCU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治，无需担心。
指导病人使用放松技术，如音乐疗法、缓慢呼吸。
（4）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。
若头痛难忍，可遵医嘱使用减压药物治疗。
（5）监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。
2、活动无耐力与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关
评估患者病情，为患者制定合理的活动计划和康复训练并向患者讲解其重要性。
例如心肌梗死5-7天后可病室内行走、室外走廊散步。
3、有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关
（1）避免受伤：定时测量患者血压并做好记录。
若患者感觉不舒服，嘱其卧床休息。
上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上或床旁大小便。
伴恶心、呕吐的病人，应
将痰盂放在病人伸手可及处，防止患者取物时跌倒。
必要时床旁加护栏。
（2）直立性低血压的预防和处理：①告知患者直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。
②指导患者预防方法：避免长时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作应缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间后再下床活动，如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意；避免用过热的水洗澡或蒸气浴；指导患者发生直立性低血压时应采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。
4、有便秘的危险与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。
讲解保持大便通畅的重要性，嘱咐患者多食富含纤维素的蔬菜水果，必要时可遵医嘱使用缓泻剂，或者用开塞露或低压盐水灌肠。
5、焦虑、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病控制与预后及治疗费用有关。
急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。
护理人员应多和患者沟通，给予患者安慰、支持，使其保持轻松、愉快的心情和积极的生活态度。
6、潜在并发症心律失常、心力衰竭、高血压急症等
安置床旁心电监护，观察心律、心率情况；观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。
观察生命体征情况；备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪；避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。
7、知识缺乏与医疗信息来源受限、对疾病不了解有关
以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性,为患者讲解保持情绪稳定的重要性、保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便、按时按量服药。
护理评价
治疗一段时间后，患者主诉疼痛消失，血压稳定，住院期间未受伤，对自己的病情也有了一定了解。
未有便秘及高血压危症出现，饮食良好，未出现严重并发症。
治疗护理效果好。
健康指导
1、坚持服药
出院后患者仍需要严格遵医嘱坚持服用口服降压药，抑制血小板聚集等药物。
未经医生同意不可擅自改变药物剂量；血小板、出凝血时间的变化需定期监测；身边和家中应备有急救盒，其中包括：保心丸，硝酸甘油等。
如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊。
2、养成良好的生活方式
要求患者构建合理健康的生活方式，多进食对心血管有一定保护作用的鱼类及豆类优质蛋白，少吃高热量食物，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。
戒烟限酒，因烟中含有尼古丁，对心脏有一定刺激作用，可加速心跳，加快血管收缩，使血压升高，烟叶中尼古丁影响降压药物的疗效，过量饮酒可增加高血压加重的危险。
3、定期监测血压
嘱咐患者每天按时服用降压药，最好每日在服用降压药前后均进行血压测量并记录以供随访时调整药物剂量，注意稳定情绪，将血压控制在正常范围内，定期到医院复查血压。
4、适当运动
⑴任何人如果在运动结束10分钟后，心跳次数每分钟仍在100次以上，则不应再加大运
动量，应根据情况适当减少运动量。
⑵运动量应从小到大，时间从短到长，循序渐进。
例如病人出院后可适当步行（在运
动开始阶段）、慢跑、太极拳、骑自行车等，每周运动3-4天，开始时每次10-15min，逐步延长到30min/d以上。
⑶进餐与运动至少间隔1小时以上。
⑷运动时若出现头晕、头痛、心慌、恶心、呕吐等不适症状时，应立刻停止，必要时
需就医。
⑸此外需注意的是，不宜清晨锻炼，根据外国学者测定，上午6时至9时是冠心病和
脑出血发作最危险的时刻，因此，锻炼时间应尽量安排在午后及傍晚进行。
