白内障手术临床治疗技术操作规范第一节白内障囊外摘出术【适应证】各种类型的白内障患者。
【禁忌证】1.晶状体全脱位者。
晶状体半脱位者为相对禁忌证。
2.后发性白内障。
3.活动性葡萄膜炎合并白内障。
4.眼部炎症患者。
5.伴晶状体溶解性青光眼、晶状体蛋白过敏性青光眼的白内障。
6.假性晶状体囊膜剥脱征为相对禁忌证。
【术前准备】1.检查视功能。
(1)未成熟期白内障:远近未矫正视力、矫正视力，有条件时检查潜在视力。
(2)成熟期白内障:检查光感、光定位和色觉。
2.测量眼压，了解是否合并青光眼。
3.检查角膜、角膜曲率。
4.怀疑有角膜内皮病变者，如曾做过内眼手术患者、角膜变性者、年龄大的患者等，应进行角膜内皮显微镜检查。
5.应用裂隙灯检查眼前节，特别了解晶状体浑浊程度。
6.尽可能了解眼后节的情况，以便判断术后恢复情况。
例如应用三面镜或间接检眼镜检查眼底，进行眼超声检查了解玻璃体、视网膜情况。
如果怀疑视网膜，特别是黄斑部病变，可做视网膜电图检查。
如果怀疑视路病患，应进行视觉诱发电位检查。
7. A型超声测量眼轴长度。
8.测算拟植入的人工晶状体屈光度。
9.了解全身情况，除外影响手术的一些严重疾病。
高血压患者应使用药物控制血压后再手术。
糖尿病患者在术前应将血糖控制在8mmo1/L以下后进行手术较为安全。
10.术前应向患者和家属说明手术目的，可能出现的问题。
并恰当地解释预后，以取得理解和合作。
11.应冲洗泪道、结膜囊。
12.滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。
如时间不够，至少术前6h滴用抗菌药物滴眼液，每半小时1次。
13.术前尽量散大瞳孔。
【麻醉】1.表面麻醉。
2.球后阻滞麻醉或球周麻醉。
3.眼轮匝肌阻滞麻醉。
4.必要时全身麻醉，如儿童手术时。
【操作方法及程序】1.以显微开睑器或缝线开睑。
2.做上直肌牵引缝线，以便固定眼球和随时调整眼球位置。
3.做以穹隆部为基底的角膜缘球结膜切口。
4.沿上方角巩膜缘做深约1/2或3/4巩膜深度的角巩膜缘切口，长810mm。
在12点钟方位用尖刀切穿角巩膜切口达前房。
5.将截囊针伸入角巩膜切口进人前房，采用开罐式截囊法或连续环形撕囊法撕去晶状体前囊膜。
6.以角膜剪自截囊切口插人，扩大角巩膜缘切口，根据晶状体核的大小，决定切口的长度。
7.娩出晶状体核。
常用双手持器械娩核技术比较安全，而且操作方便。
或采用晶状体核圈套器取核。
8. 10一尼龙线缝合角膜缘伤口，以便清除皮质时维持前房。
9.清除皮质，应用双管注吸针或自动注吸器清除晶状体皮质。
10.拆除部分角巩膜缝线，植入人工晶状体。
11.完成角巩膜伤口缝合，并恢复前房的正常深度。
12.处理结膜伤口。
将结膜瓣向下拉，遮盖角膜缘伤口，必要时予以烧灼或缝合。
13.结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。
【术后处理】1.术后第2天换药，并检查视力。
2.术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续2-3周。
3.滴用短效散瞳药活动瞳孔。
4.观察眼压，如升高可给予适当的降眼压药物。
【注意事项】1.长期服用阿司匹林者，术前至少停药l0d.2.开睑时及术中不要压迫眼球。
3.截囊应在高倍放大的手术显微镜下进行，并保持前房。
截囊针避免损伤角膜内皮和虹膜，截囊时不要压迫晶状体。
4.角巩膜缘切口长度要与核的大小相适应，宁大勿小，以便于晶状体核顺利娩出。
核娩出前应充分将核与皮质分离。
用加压法时，核娩出的力量主要通过玻璃体传递，故力量要缓慢，逐渐加压，不能对角膜施压过度。
5.冲吸皮质时前房要保持一定深度，以免损伤角膜内皮，且有利于晶状体皮质剥离。
瞳孔要保持充分散大，灌吸头避免触及虹膜以防瞳孔收缩。
抽吸皮质时应在周边部分，即瞳孔缘之下吸住皮质，然后向中心部位轻移，到前房中央吸人。
抽吸时避免吸孔吸着前囊边缘或后囊，一旦发现立即停止吸引，单用灌注即可松解。
抽吸动作保持轻巧，防止后囊破裂和玻璃体脱出。
6.注意休息，防止术眼受到碰撞。
避免剧烈咳嗽。
7.注意有无并发症，特别是眼内炎等严重并发症，并及时处理。
第二节白内障超声乳化吸除术【适应证】各种类型的白内障患者，视力下降已影响日常生活和工作时。
【禁忌证】1.晶状体全脱位或大部分脱位者。
2.老年性白内障有棕黑色硬核者。
3.白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细胞数明显减少者。
4.眼部活动性炎症者。
5.前房极浅者。
6.角膜浑浊者。
7.有器官移植史，如角膜移植、肾移植等，以及有出血倾向者。
8.眼球先天发育异常，以及所有严重影响手术操作的其他情况。
【术前准备】同白内障囊外摘出术。
【麻醉】1.表面麻醉，对于合作的患者在表面麻醉下即可完成手术。
2.球后阻滞麻醉或球周麻醉。
【操作方法及程序】1.以显微开睑器或缝线开睑。
2.可做上直肌牵引缝线，使眼球固定以及随时调整眼球位置。
也可不做上直肌牵引线。
3.做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口。
4.距角膜缘后2-3mm处做平行于角膜缘巩膜板层切开，深度约为1/2巩膜厚度。
5.用巩膜隧道刀自切口向角膜缘方向潜行分离，直至透明角膜，做巩膜隧道。
6.于3点钟位角膜缘穿刺前房，以供左手持器械进入前房操作。
7.用三角刀经巩膜隧道越过角膜缘倾斜进人前房，使内切口上缘呈活瓣状，以便保持前房。
8.向前房内注人薪弹剂，以连续环行撕囊法截晶状体前囊，大小为5 mm左右。
9.以注水针头自前囊膜下注入平衡盐水，进行囊下水分离术，使囊膜与囊膜下皮质分离。
并进行层间水分离术，使晶状体核从包绕的皮质中充分游离。
10.将超声乳化头从巩膜隧道切口伸入前房内，以表面蚀刻、原位碎核技术、刻槽分块清除、拦截劈核、乳化一劈裂等技术，将晶状体核粉碎吸除。
11.换灌吸手柄，吸除晶状体皮质。
12.前房及晶状体囊袋内注入黏弹剂，植入人工晶状体。
如植入折叠式人工晶状体，一般无需扩大角巩膜切口。
如植入硬性人工晶状体，则需扩大角膜膜切口。
13.从前房内吸除黏弹剂。
14.检查角巩膜伤口是否渗漏。
通常巩膜隧道伤口无需缝合。
但是如有渗漏存在，则应缝合。
15.结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。
【术后处理】同白内障囊外摘出术。
【注意事项】1.长期服用阿司匹林者，术前至少停药l0d。
2.对于虹膜后粘连者或其他原因不能散大瞳孔者，可在术中应用显微虹膜拉钩扩大瞳孔，便于操作。
3.做巩膜隧道切口时，除了做平行于角膜缘巩膜板层切开外，还可做反眉状切口，有可能减少术后的角膜散光程度。
4.除了巩膜隧道切口外，还可选择透明角膜切口。
5.术者在晶状核超声乳化时，应了解手术过程中不同的阶段需要调节的参数，注意运用好超声能量、负压和流速，根据自己的经验尽量快速、安全地完成晶状体核的乳化吸除过程。
6.患者需注意休息，防止术眼受到碰撞。
避免剧烈咳嗽。
第三节小切口非超声乳化白内障摘出术【适应证】同白内障超声乳化吸除术。
【禁忌证】1.晶状体全脱位者。
2.白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细胞数明显减少者。
3.眼部活动性炎症者。
4.虹膜后粘连者或其他原因不能散大瞳孔者。
【术前准备】1.同标准的白内障囊外摘出术。
2.术前lh滴用散瞳药充分散大瞳孔。
【麻醉】1.表面麻醉，对于合作的患者可单独在表面麻醉下完成手术。
2.球后阻滞麻醉或球周麻醉。
【操作方法及程序】1.以显微开睑器或缝线开睑。
2.可做上直肌牵引缝线。
3.做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口。
4.于角膜缘后做长6-8mm的反眉状或平行于角膜缘巩膜板层切开，距角膜缘最近处为2mm，深度约为1/2巩膜厚度。
5.用巩膜隧道刀自切口向角膜缘方向潜行分离，直至透明角膜2mm处，做巩膜隧道。
隧道的宽度一般为10点钟至2点钟位。
6.用三角刀经巩膜隧道越过角膜缘倾斜进人前房，使内切口上缘呈活瓣状，以便保持前房和伤口自闭。
7.于晶状体上方以开信封式截晶状体前囊膜。
8.以注水针头自前囊膜下注入平衡盐水，应用水分离和水分层技术使晶状体核从包绕的皮质中充分游离。
并将晶状体核游离到前房内。
9.在晶状核与角膜内壁之间注入黏弹剂，以便保护角膜内皮层。
10.在晶状体核上极与晶状体后囊膜之间注人勃弹剂，以便将附装在5m1注射器上的注水晶状体圈插入其间，而不伤及晶状体后囊膜。
11.一边将晶状体圈继续在晶状体核后面前移，一面不断地缓慢地注水，这样可使晶状体后囊膜不与晶状体圈相接触。
12.待晶状体圈前移至晶状体核下极时，可将巩膜隧道中的晶状体圈的持柄部分轻轻下压，以便让巩膜隧道开放。
通过晶状体圈注水所产生的静水压，使晶状体核缓慢地向巩膜隧道中滑动。
晶状体圈也随之缓慢退出。
一旦晶状体核完全滑人巩膜隧道，就用晶状体圈将其套出眼外。
13.通过灌吸法将晶状体皮质吸除。
14.前房及晶状体囊袋内注入薪弹剂，植人折叠式人工晶状体。
15.从前房内吸除黏弹剂。
16.检查角巩膜伤口是否渗漏。
通常巩膜隧道伤口无需缝合。
但是如有渗漏存在，则应缝合。
17.在结膜伤口的两侧角各缝一针。
18.结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。
【术后处理】1.术后第2天换药，并检查视力。
2.术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3. 4次，持续2-3周。
【注意事项】1.长期服用阿司匹林者，术前至少停药10d。
2.除了应用晶状圈娩出晶状体核之外，还可应用“鱼钩样”针头娩出晶状体核。
3.对于较大核，可先进行碎核后再取出。
4.术中可加灌注前房的“前房维持器”，不断地向前房内灌注平衡盐水，保持前房内为“正压”状态，可使手术更为安全。
5.如果术中无法松动晶状核和娩出晶状体，可改为标准的白内障囊外摘出术。
6.患者术后需注意休息，防止术眼受到碰撞。
避免剧烈咳嗽。
第四节人工晶状体植入术【适应证】1.白内障摘出术后I期植入。
(1)成人单侧白内障摘出术后。
(2)成人双侧白内障摘出术后。
(3)3岁以上的幼儿及儿童白内障摘出术后。
2.无晶状体眼的II期植入。
【禁忌证】1.虹膜红变者。
2.眼内肿瘤患者。
3.活动性葡萄膜炎患者。
【术前准备】I.同白内障囊外摘出术。
2.根据角膜曲率、眼轴等资料，确定选择的人工晶状体屈光度。
【麻醉】同白内障囊外摘出术。
【操作方法及程序】1.完成白内障囊外摘出术、超声乳化吸除术或小切口非超声乳化吸除术后，如晶状体后囊膜完整，可选择植入后房型人工晶状体。
一般尽量选择囊袋内植人。
如果晶状体后囊膜不完整，可选择睫状沟植人。
2.向晶状体囊袋内注人黏弹剂，并形成前房，使植入人工晶状体时有足够的操作空间。
3.植入硬性人工晶状体。
(1)先植入人工晶状体下撵:用人工晶状体镊夹住人工晶状体，将其下襻送往晶状体囊袋内下方，当人工晶状体光学面位于前房内或囊袋内。
松开人工晶状体镊。
此时仅人工晶状体上襻在角巩膜切口之外。
(2)植入人工晶状体上襻:用镊子夹住人工晶状体上襻，往下方推移。
当上襻与光学部相连接处及大部分上襻进行晶状体囊袋后松开镊子，使上襻进人晶状体囊袋内。
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