北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。

19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

★该表必须机打，不能手工填写。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表申报范围：1、产前检查医疗费用;2、门诊计划生育手术费用：包括放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术;3、在外埠发生的产前检查、门诊计划生育手术医疗费用;4、住院计划生育手术前的门诊相关检查医疗费用。

申报材料：产前检查费用1、北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单原件1份2、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表原件2份3、收费票据原件4、检查、某某某等费用明细原件5、处方底方原件6、医学诊断证明书复印件1份7、北京市生育登记服务单原件1份或北京市再生育确认服务单复印件1份8、北京市流动人口生育登记服务单复印件1份或北京市流动人口再生育确认服务单复印件1份(材料7、8二选一)9、婴儿出生医学证明复印件1份10、死亡证明或流产证明复印件1份拓展：定义生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的`一项社会保险制度。

我国生育保险待遇主要包括两项。

一是生育津贴，二是生育医疗待遇。

其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。

参保人群凡是与用人单位建立了劳动关系的职工，包括男职工，都应当参加生育保险。

费用缴纳用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

北京生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.80%缴纳生育保险费；广州生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.85%缴纳生育保险费。

制度生育保险是国家通过立法确定的，在劳动妇女因生育子女而暂时中断劳动时，由国家和社会对生育的职工妇女给予必要的物质帮助和生活保障的一项社会保险制度。

国家通过建立生育保险制度为生育妇女提供生育津贴、医疗服务和产假待遇，保障其身体健康，并为婴儿的哺育和成长创造良好的条件，因此生育保险对社会劳动力的生产与再生产具有十分重要的保护作用。

《社会保险法》第五十三条规定：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人：复审人：审批日期：年月日填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。

8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。

北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单一、申报单位信息单位名称：单位编号：单位性质：二、参保女职工信息姓名：性别：身份证号：联系电话：三、费用明细序号费用类别费用项目单价数量金额1 住院费用护理费2 住院费用治疗费3 门诊费用挂号费4 门诊费用诊查费5 门诊费用检查费四、费用合计•住院总费用：•门诊总费用：•申报总费用：•自付总费用：五、手续办理情况申报时间：申报人员：申报单位负责人：六、注意事项1.请确认填写无误后，加盖单位公章，并由单位负责人签字。

2.请在规定的时间内将申报材料送至相关部门办理。

3.如有需要，还需提供相关的医疗费用证明材料。

4.申报结算结果将通过电话或邮件通知，请保持手机畅通。

5.如有疑问或需要进一步咨询，请致电市生育保险热线。

以上是北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单的模板，该汇总单用于单位或个人手动填写和申报相关费用。

详细的申报单位信息、参保女职工信息以及费用明细可根据实际情况进行填写。

在填写时，请按照费用类别、费用项目、单价、数量和金额的顺序逐项填写，确保数据准确无误。

费用明细表格可以根据实际情况进行扩展或缩减。

费用合计部分包括住院总费用、门诊总费用、申报总费用和自付总费用，根据实际填报的费用明细计算得出。

在办理手续时，请注意填写申报时间，申报人员和申报单位负责人等必要信息。

完成填写后，请加盖单位公章，并由单位负责人签字确认。

在办理过程中，如果需要提供相关医疗费用证明材料，请及时准备并提交。

申报结算结果将以电话或邮件的方式通知，请保持手机畅通。

如有问题或需要进一步咨询，请拨打市生育保险热线，我们将竭诚为您服务。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记证号：
姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码社保卡号
就诊医院
妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊年月日至年月日报销单据数
□住院年月日至年月日报销单据数住院天数
总金额元 (其中医事服务费张元）
项目类别金额（元）拒付金额*（元）此为全部医师服务费票据,其中:
三级医院张元,
二级医院张元,
一级医院张元。

单位经办人员：
西药费拒付原因* 中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
备注
付费项目* 产前
检查
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩
分娩
住院
□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术
□剖宫产伴其他手术□其他：
计划
生育
□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：电话：申报日期：年月日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人：复审人：审批日期：年月日。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人：复审人：审批日期：年月日
填表注意事项：
1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；
2.申报医疗费用时，企业应当提交职工的《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的
婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；
3.门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；
4.门诊、住院分别填写审批表；
5.计划生育付费项目可多选；
6.中药费（中成药、中草药）；
7.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；
9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨
的费用）。

北京市各区社会保险办理机构联系表
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