生育险申请表格式(标准版)

生育保险待遇申请表
【注意】
一、本表一式两份。

二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。

申领待遇时应提供下列材料:
1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件（农业户口）等原始资料；
4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿（女职工）；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件；
6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料；
8、每月25日之后不再受理。

生育保险待遇申请表（2021年参考新格式）
注：报帐时需携带的材料，发票收原件（非医保刷卡记账发票或复印件），其余材料审核原件收复印件（请用A4纸复印）
1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、《计生服务手册》或《二孩生育证》；
2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、《计生服务手册》或《二孩生育证》、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；失业证；女方没有享受待遇的其它证明）；
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计生服务手册》或《二孩生育证》、计划外流产提供结婚证；
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。

职工生育保险申请表职工生育保险申请表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 家庭住址：
6. 所在单位及部门：
7. 职务/岗位：
8. 联系电话：
二、配偶信息
1. 配偶姓名：
2. 配偶身份证号码：
3. 配偶工作单位及职务：
4. 配偶联系电话：
三、生育信息
1. 预产期/生育日期：
2. 孩子性别：
3. 孩子出生证明编号：
4. 是否为多胞胎：
5. 是否领取过生育津贴：
6. 是否享受过其他生育保险待遇：
四、银行账户信息
1. 开户银行：
2. 银行账号：
五、申请人声明
本人郑重声明：以上填写的信息真实、准确、完整，如有不实，愿承担相应法律责任。

六、申请人签字：
日期：。

医保中心联系电话 一、所附材料：1.住院发票原件、病历、出院证、费用明细(以上四样需加盖医院公章)；2.出生医学证明、 准生证、女方身份证(以上三样的原件和复印件)；3.结婚证、职工医保本、男方身份证(以上三样复印件)。

二、参保人员应在分娩、引产、流产或计划生育手术后每月1至10号(外地住院及女职工无单位者需在产前 提交申请进行备案)，持相关材料到经办机构审核，逾期不予受理。

三、女职工与用人单位依法解除劳动关系的，或男职工配偶无工作单位的，应在产前提出书面申请。

说明：
生育保险待遇申请表
单位名称：填表人： 联系电话：。

生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：
1。

“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。

2。

申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:①生育医疗费发票原件一份;②医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份.
(2)申请符合计划生育政策的流产、引产、宫外孕手术待遇的：①医疗费发票原件一份；
②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的:①结婚证复印件一份;②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份;④医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。

3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”.。