颤证【概述】颤证亦称“振掉”、“颤振”，“震颤”，是指以头部或肢体摇动、颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。
轻者仅表现在机体局部，或头摇动或手足微颤；重者头部震摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。
本病一般起病缓慢，中、老年患病较多,男性多于女性。
《内经》虽无颤证之名，但有类似记载，如《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”的“掉”字，即含震颤之义。
并且基本阐明了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关。
为后世对颤证的认识奠定了基础。
《医学纲目》肯定了《内经》肝风内动的观点，阐明风寒、热邪、湿痰均可作为病因生风致颤，扩充了病因病机内容，还指出本病与瘛疭有别。
王肯堂《证治准绳》除收录了《医学纲目》有关颤证的内容外，又作了进一步的阐发，说明本病是由肝气太过，乘土侮金，化火生风而致筋膜不能约束的风病。
并指出本病的发病特点以中老年居多。
《赤水玄珠》又提出气虚、血虚均可引起颤证。
《张氏医通》在系统总结了前人经验的基础上，结合他自己的临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及疾病预后有了较全面的阐述。
认为本病多因风、火、痰、虚所致，导致肝之虚热或实热，脾胃虚弱，心肾虚衰，或夹痰、夹瘀，实热积滞等，并载列相应的治疗方药十余首，还对颤证的脉象做了详细描述。
高鼓峰《医宗己任编》指出了本病是以气虚为本，而以补益为本病的重要治疗法则。
西医学中某些锥体外系疾病所致的不随意运动，如震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等，符合本病证候特点者，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】颤证发生的常见原因有年老体虚、情志过极、饮食失节、劳逸失当或久病脏腑受损，致使气血亏虚、肝肾不足，筋失所养，虚风内动；或风火夹痰，互阻络道而成本病。
一、年迈劳欲，肝肾不足年老体衰或劳欲太过，导致肝肾亏虚。
若肝肾精血耗伤，筋脉失却濡养而致颤证，临床可见肢体颤抖头部摇动。
溲便不利，精血不能上冲于脑，则头晕目眩，心神失养则神呆健忘，啼笑失常，预言失序，寤寐颠倒，舌淡胖等精血亏损之象。
若肾水不足，肝木失于涵养，肝阳亢盛而阳动化风，筋脉失却任持而发病，则颤动拘急强直，肢体麻木，肝阳上扰清空则眩晕耳鸣，肝火上扰心神则失眠多梦；舌红少苔脉细数等俱为肝肾阴虚之症。
若肾阳亏虚，脾阳不足，脾肾阳虚，筋骨不得温润，乃生颤证，则临证常伴见神呆懒动，形寒肢冷，纳少便溏，消瘦，脉迟等症。
二、久病失养，气虚血少罹患沉疴，久病失养，思虑内伤，或劳倦过度，伤及脏腑，心脾受损，气虚血少，不能荣于四末，筋脉失养，乃成颤振之疾。
可见肢体震颤，神疲乏力，短气懒言，面色少华，心悸健忘等气血两虚之证。
三、情志过极，阳亢化风五志过极，化火伤阴，阴亏阳亢化风。
或郁怒伤肝，肝气郁结，化热生风。
风阳暴张，上冲头部，或侵扰四肢，窜经入络，扰动筋脉，发为颤证。
故见头痛头晕，舌红易怒，躁动不安等兼症。
四、饮食不节，痰热动风恣食膏梁厚味、嗜酒成癖，损伤脾胃，食积而聚湿生痰，痰浊阻滞血运不畅，经络失养；积痰日久化热，痰热互结，热极生风，痰热动风，筋脉失于约束，则肢体振颤不已，痰浊中阻则脘痞胸闷，呕吐痰涎。
此外，行役劳苦，动作不休使肌肉筋膜损伤疲极；或贪逸少动使气缓脾滞而气血日减，筋脉失于调畅而不得任持自主亦可发为颤证。
总之，颤证病在筋脉，与肝、脾、肾关系密切，其基本发病机理或为气血阴精亏虚，不能濡养筋脉；或痰热壅阻经脉，气血运行不畅，筋脉失养；或热甚动风，阳亢化风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动。
本病为本虚标实之证，气血、阴阳亏虚，肝、肾、脾脏受损为病之本；痰热阻络、阳亢化风为病之标。
病久则虚实、寒热转化不定，而成寒热错杂，虚实夹杂之证。
【类证鉴别】颤证与瘛疭的鉴别：瘛疭多见于急性热病中，或在某些慢性疾病过程中急性发作，发作过程较短，其证手足屈伸牵引，弛纵交替，常伴有发热，神昏，两目上视等症；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足颤动，振摇为主证，手足颤动而无抽搐牵引，无发热，神昏等神志改变。
《医学纲目》指出:颤证“比之瘛疭，其势为缓”。
结合病史分析，如有无原发病以及发病的急缓等，二者不难鉴别。
【辨证论治】一、辨证要点颤证多为本虚标实之证，所以本病的辨证首先要辨清标本虚实。
（一）辨标本、明虚实本病以头摇肢颤为主症，但风动之象为病之标，脏腑气血功能失调为病之本；肝肾阴虚、气血不足为病之虚，风、火、痰为病之实。
然而病久，标本虚实夹杂，临证需仔细辨别。
一般病程短震颤较剧，肢体僵硬，同时伴有头胀头痛，面红目赤，急躁易怒，烦躁不宁，胸闷体胖，苔腻者，多为实证；而病久颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重舌光红或舌淡胖者，多为虚证。
辨证属虚者，须分清精血亏虚，肝肾阴虚，与气血亏虚的不同。
对于标实又当分清属肝阳化风或痰热风动。
一般病初以肝风之震颤表现为著，病久则精虚血少表现为多。
另外还须指出，肝肾阴虚为颤证之最基本因素，可兼杂于各种证型之中。
故临证当予以注意。
（二）辨证结合临床辅助检查颅脑CT、MRI、PET等脑部影像学检查，有助于除外由脑部占位疾病引起的颤证。
本病临床上缺乏客观的实验室指标，主要依据典型的临床症状和体检加以诊断。
眼底角膜色素环检查、血、尿铜的测定、甲状腺机能、肝肾功能等检查，有助于中毒或代谢因素引起颤证的诊断。
二、治疗要点颤证多由肝肾亏虚、气血不足、痰热互阻、肝风内动所致，故治疗当以滋养肝肾、补气养血、清热化痰、平肝熄风为基本原则。
在具体施治时还应注意以下几点：（一）年高病久，治宜缓图因本病以中老年患者为多，年高体衰加之震颤日久，必然导致脏腑功能气血阴阳进一步失调，故难求速效，只宜图缓，通过调补，逐步使失调归于平衡，一旦取效，循序渐进。
（二）标本兼治，补虚为要本病为本虚标实之证，因病程漫长，经久难愈，往往因虚致实，因实致虚，病理变化复杂，虚实寒热夹杂，故治疗时需标本兼治。
而本病的风、痰、火等标实，大多在肝脾肾亏虚的基础上产生，故临床应特别重视补益肝肾，调补脾肾，这是治疗本病的关键所在。
三、基本辨证分型及治疗（一）风阳内动主症特点：肢体颤动,动作粗大，不能自制，头痛头胀，面红目赤，烦躁易怒，心情紧张时颤动加重，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。
舌质红、苔黄，脉弦。
治法：平肝熄风，舒筋止颤。
方药：羚角钩藤汤[ ]加减。
本方清热凉肝，增液熄风。
用于肝热生风，风阳扰动筋脉之颤证。
方中羚羊角（山羊角代替，其用量应为羚羊角的3～5倍）清泄肝火，为君药；钩藤、桑叶、菊花平肝熄风；生地、白芍养阴清热；白芍配甘草酸甘化阴，缓急止颤；淡竹茹、茯苓、川贝母化痰、除烦安神。
若肝火偏盛者，焦虑、心烦，加龙胆草、炒山栀；痰多者加竹沥、天竺黄以清热化痰；颤动甚者，加僵蚕、全蝎增强熄风活络止颤之力；热盛伤阴者，加玄参、龟版；眩晕耳鸣加知母、黄柏、牡丹皮；心烦失眠加炒枣仁、夜交藤。
（二）肝肾阴虚主症特点：手足颤动，持物不稳，腰膝酸软，肢体麻木，心烦少寐，眩晕耳鸣，或兼有健忘痴呆，舌体瘦，舌质暗红苔少，脉象弦细。
治法：滋肾养肝，育阴熄风。
方药：大定风珠[ ]加减。
本方增液滋阴熄风，用于热盛耗伤阴津，或肝肾阴虚，筋脉失养之虚风内动证。
方中以鸡子黄、阿胶滋阴熄风；生牡蛎、龟板、鳖甲、钩藤育阴潜阳、平肝熄风；干地黄、白芍、麦冬滋阴柔肝；五味子、甘草酸甘化阴以安神；山药、茯苓益气健脾以利生化之源；麻仁养阴润燥。
若肝风甚，肢体颤抖、眩晕较著加天麻、全蝎、石决明；阴虚明显，肢体酸软，颤抖不止加枸杞子、山萸肉；肢体麻木、拘急,重用白芍、甘草以舒筋缓急。
若善忘，溲便不知，寤寐颠倒，重则神呆、傻痴，言语迟涩，舌质淡红体胖大，苔薄白，脉多沉弦无力或弦细而紧。
可加补肾填精益髓之品或改用龟鹿二仙膏[ ]加减。
该方以鹿角通督脉，龟版通任脉，一善通阳，一善通阴，均为血肉有情之品，使阴阳相和，善补人之真气；人参大补中气，则气之源头得助，气化改善，气血调畅；枸杞子滋补肝肾。
四味相合，填精益髓，达到补养精、气、神之功。
(三)痰热动风主症特点:头摇，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕头胀，胸脘痞闷，口苦、口粘，甚则口吐痰涎,舌体胖大有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热化痰，平肝熄风。
方药：导痰汤[ ]合天麻钩藤饮[ ]加减。
前方燥湿祛痰，后者清热平肝熄风，二者合用清热化痰，平肝熄风，用于痰热内蕴，扰动肝风之颤证。
导痰汤方用半夏、茯苓、陈皮燥湿化痰；枳实理气化痰；制南星祛风化痰解痉。
天麻钩藤饮方用天麻、钩藤、石决明平肝熄风；山栀、黄芩清热；牛膝、桑寄生、杜仲补益肝肾；茯神养心安神；益母草利湿通络。
若震颤较重，酌加珍珠母、全蝎、地龙、蜈蚣熄风止颤。
心烦易怒者，酌加知母、黄连、牡丹皮；胸闷脘痞加栝蒌皮、苍术；肌肤麻木不仁加地龙、丝瓜络、竹沥。
若痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，苔厚腻脉滑者，加煨皂角、白芥子以燥湿豁痰。
（四）气血亏虚主症特点：头摇肢颤，面色无华，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆，舌体胖大质淡红，苔薄白滑，脉沉细弱。
治法：益气养血，濡养筋脉。
方药：人参养荣汤[ ]合天麻钩藤饮[ ]加减。
前方益气养血，补益心脾，后方平肝熄风。
二者合用补益气血，平肝熄风。
人参养荣汤以熟地、当归、白芍补血；人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补气；肉桂鼓舞气血生长，以补气养血而濡养筋脉；五味子、远志养心安神；陈皮、生姜理气和胃。
若气虚运化无力，湿聚成痰，可酌加化痰通络止颤之品，如半夏、白芥子、南星等。
（五）阳气虚衰主症特点：头摇肢颤，筋脉拘急，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏，舌质淡苔薄白，脉沉迟无力。
治法：补肾助阳，温煦筋脉。
方药：真武汤[ ]加减。
本方主要补肾助阳，以温煦筋脉，用于肾阳衰微，筋脉拘急之证。
方中炮附子温肾助阳；白术、茯苓补中健脾；白芍敛阴缓急以止颤；生姜辛散，佐附子以补助阳气。
一般可加全蝎、地龙、蜈蚣以熄风止颤。
若大便稀溏者，加干姜、山药；心悸者加远志、柏子仁；气短、自汗者加黄芪、人参。
【演变与预后】本病多见于中老年患者,起病缓慢，且多呈进行性发展，总的来说不易治愈。
若肝肾精亏不甚，痰热风阳不重，且能早期正确运用中医治疗或中西医结合治疗,部分病例能缓解症状,延缓自然加重过程。
若失治或调摄治疗不多，或年老精亏，精气衰竭，已属晚期，或并发他证者，预后不良。
颤证之脉，小弱缓滑为佳，虚大急疾预后欠佳。
沉浮涩滞为痰湿结滞之象。
若久病而脉反实大，暴病脉反弱小皆为难治之象。
颤证可因肾精亏损，脑髓空虚，神机失控，而转变为痴呆。
【预防与调护】1．调节情志，保持情绪安定，切忌忧思郁怒，以防五志过极化火而加重病情。
2．饮食宜清淡，富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘，以防助湿生痰，同时应戒除烟酒。
3．生活有规律，劳逸适度，节制房事，以免进一步耗伤肾精。
