中医内科学课件 4.第四节 颤证

明代楼英《医学纲目· 颤振》说：“颤，摇也；振，
动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疲，其势为 缓。”还指出：“风颤者，以风人于肝脏经络，上 气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此 证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰 者，治各不同也。”肯定了《内经》肝风内动的观 点，扩充了病因病机内容，阐明了风寒、热邪、湿 痰均可作为病因而生风致颤，并指出本病与瘛疚有 别。 王肯堂《证治准绳· 颤振》进而指出：“此病壮年鲜 有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老根据本病的 临床表现，夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极 为难治”，“病之轻者，或可用补金平木、清痰调 气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散、 独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝， 消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之； 心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老 2012-8-26 中医内科学 人战振，宜定振丸。”中肯地论述了本病的发病特 点、预后和治疗。
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证治分类
1．风阳内动证 主证：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕
耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重， 伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎， 尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦。 证机概要：肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。 治法：镇肝熄风，舒筋止颤。 代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。前方具有 平肝熄风，清热安神作用，适用于肝阳上亢，震颤， 烦躁，眩晕者；后方具有镇肝熄风，育阴潜阳，舒 筋止颤作用，适用于水不涵木，阳亢化风，风阳扰 动筋脉之颤证。
石决明； 阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤， 加黄柏、知母、丹皮、元参； 肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用 白芍、甘草以舒筋缓急。
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5．阳气虚衰证
主证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四
肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便 清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌苔薄白， 脉沉迟无力。 证机概要：阳气虚衰，失于温煦，筋脉不用。 治法：补肾助阳，温煦筋脉。 代表方：地黄饮子加减。本方主要补肾助阳， 以温煦筋脉，用于肾阳衰微，筋脉拘挛，颤 抖不止。
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范围
根据本病的临床表现，西医学中震颤麻痹、
肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特 发性震颤、甲状腺机能亢进等，凡具有颤证 临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病， 均可参照本节辨证论治。
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诊查要点
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诊断依据
1．头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者
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常用药 熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯
苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞 气血生长；天麻、钩藤、珍珠母平肝熄风止 颤；五味子、远志养心安神。
加减 气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，
加半夏、白芥子、胆南星； 血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣 仁、柏子仁； 气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤、 丹参、桃仁、红花。
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3．气血亏虚证
主证：头摇肢颤，面色咣白，表情淡漠，神
疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。 舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡 无力或沉细弱。 证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。 治法：益气养血，濡养筋脉。 代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血， 补益心脾，用于气血不足，心脾两虚，虚风 内动之颤证。
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4．髓海不足证 主证：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失
眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼 有神呆、痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛 无苔，脉象细数。 证机概要：髓海不足，神机失养，肢体筋脉 失主。 治法：填精补髓，育阴熄风。 代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。前方 重在益气，填补精髓，适用于肾精亏损，神 机失用，肢体震颤伴有智能障碍者；后方增 液滋阴熄风，用于热盛耗伤阴津，或肝肾阴 虚，筋脉失养，虚风内动证。
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常用药 附子、肉桂、巴戟天补。肾温阳；山萸肉、
熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜 补气健脾，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。
加减 大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻温中健脾；
心悸者加远志、柏子仁养心安神。
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转归预后
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孙一奎《赤水玄珠· 颤振门》又提出气虚、血
虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参 术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此 外又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上 实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上 补下”。 至今上述治法仍有临床价值。 迨至清代，张璐《张氏医通· 颤振》在系统总 结了前人经验的基础上，结合I临床实践，对 颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较 全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、 虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使 本病的理法方药认识日趋充实。
颤动不止，四肢强急。 2．常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语 言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。 3．多发生于中老年人，一般呈隐袭起病， 逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与 情志有关，或继发于脑部病变。
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病证鉴别
颤证与瘛疚的鉴别 瘛疚即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性
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临床禁忌
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结
语
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本病是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床
表现的病证。 其常见原因有年老体虚、情志过极、饮食失 宜、劳逸失当或其它慢性病证致使肝脾肾病 损。肝藏血主筋，血虚筋脉失养，则风动而 颤；脾为气血生化之源，主四肢、肌肉，脾 虚则生化不足，不能濡养四肢筋脉；肾阳虚 衰，筋脉失于温煦；肾虚精亏，筋脉失于润 养，神机失用，而筋惕肉咽，渐成颤证。
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常用药 天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇
肝熄风止颤；生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬 育阴清热，潜阳熄风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补 肝肾；黄芩、山栀清热泻火；夜交藤、茯神宁心安 神。
加减 肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者
加竹沥、天竺黄以清热化痰； 肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、 牡丹皮； 心烦失眠，加炒枣仁、柏子仁、丹参养血补心安神； 颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强熄风活络止颤之力。
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治疗缓则以治本为主，急则以治标为主。治
本予滋补肝肾，益气养血，调补阴阳；治标 予熄风，祛痰，化瘀。 临床各种证型均可适当配伍熄风止颤之品。 风阳内动者，宜潜阳；痰热动风者，宜清热 化痰熄风；气血亏虚者，宜补益气血；髓海 不足者，宜填精益髓；阳气虚衰者，宜补肾 温阳。 对本虚标实、虚实夹杂者，宜标本兼治，灵 活变通。本病为难治病证，部分患者呈逐年 加重倾向，因此，除药物治疗外，还应重视 调摄。 2012-8-26 中医内科学
源流
《内经》对本病已有认识。
《素问· 至真要大论》日：“诸风掉眩，皆属
于肝。”其“掉”字，即含震颤之义。 《素问· 脉要精微论》有“骨者，髓之府，不 能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论， 《素问· 五常政大论》又有“其病摇动”、 “掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述 了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象， 与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了 2012-8-26 中医内科学 基础。
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常用药 龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜
阳，平肝熄风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、 麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥；人参、山药、 茯苓健脾益气，化生气血；五味子、甘草酸甘化阴 以安神。
加减 若肝风甚，肢体颤抖、眩晕较著，加天麻、全蝎、
辨证要点
颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血
不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病 理因素多为病之标，属实。 一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷 体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力， 缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而 加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂， 临证需仔细辨别其主次偏重。
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预防调护
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预防颤证应注意生活调摄，保持情绪稳定，
心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激， 饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食 肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避 免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有 重要意义。 颤证病人生活要有规律，保持心情愉快和情 绪稳定。平时注意加强肢体功能锻炼，适当 参加力所能及的体育活动，如太极拳、八段 锦、内养功等。病室应保持安静，通风好， 温湿度宜人。对卧床不起的患者，注意帮助 患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥 疮，一旦发生褥疮，要及时处理，按时换药， 保持创口干燥，使褥疮早日愈合。
第四节
颤
证
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学习提纲
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1．颤证的定义是什么?其范围主要包括现代
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医学的哪一类疾病? 2. 病位在哪。病性是什么? 3．颤证的病因病机主要有哪几类? 4．颤证的辨证要点和治疗原则是什么? 5．颤证的常见证型有哪些?如何辨证论治? 6．颤证的调摄需注意哪些内容? 7．近年中医药治疗帕金森病有何进展?
发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足 屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上 视，神昏等症状； 颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤 动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率 较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再 结合病史分析，二者不难鉴别。