第三课 肺栓塞诊断治疗进展

肺栓塞的诊断与治疗新进展引言肺栓塞是一种严重的心血管疾病，由于血栓堵塞肺动脉或其分支而导致肺循环障碍。

它的发生率逐年增加，并且常常导致危及生命的并发症。

肺栓塞的诊断和治疗一直是医学界关注的焦点。

近年来，随着医学技术的不断进步和深入研究的开展，肺栓塞的诊断与治疗取得了新的进展。

肺栓塞的诊断主要依靠临床症状、影像学检查和实验室检验等多种手段。

临床表现包括呼吸困难、胸痛、咳嗽等，但这些症状缺乏特异性，因此需要结合其他检查结果进行综合判断。

影像学检查如CT肺动脉造影可以直观显示血管阻塞情况，而D-二聚体等实验室指标可以作为辅助诊断的依据。

在肺栓塞的治疗方面，早期诊断和及时治疗至关重要。

药物治疗方面，抗凝治疗是首选，常用的药物包括肝素和华法林等。

对于高危患者或无法耐受抗凝治疗的患者，可以考虑介入治疗或手术治疗。

介入治疗主要包括导管置入和溶栓治疗，手术治疗则包括肺动脉栓塞切除术等。

除了诊断与治疗，预防肺栓塞也是非常重要的。

预防措施包括加强宣教、促进健康生活方式、积极治疗相关疾病以及合理使用药物等。

此外，近年来一些新的预防方法也在不断涌现，如利用基因筛查进行个体化预防。

综上所述，肺栓塞的诊断与治疗在近年来取得了新的进展，但仍然存在一些问题和挑战。

随着医学技术的不断发展，相信肺栓塞的诊断与治疗将会进一步改善，为患者带来更好的生活质量和健康状况。

肺栓塞的概述肺栓塞是一种严重的心血管疾病，其发生机制主要是由于血栓堵塞肺动脉或其分支，导致肺循环障碍。

肺栓塞的发病率逐年增加，并且常常引发危及生命的并发症。

它可以发生在任何年龄段，但多数发病于中老年人群。

肺栓塞的病因复杂多样，最常见的病因是深静脉血栓形成并脱落至肺动脉系统，称为下肢深静脉血栓形成并肺栓塞。

其他病因包括心房颤动、心脏瓣膜病变、肿瘤、外伤等。

这些因素可促使血栓形成，并进一步阻塞肺动脉及其分支。

肺栓塞的临床表现各异，取决于血栓的大小和部位。

轻度肺栓塞可能无明显症状，而重度肺栓塞可导致剧烈胸痛、呼吸困难、咯血等严重症状。

肺栓塞的诊断和治疗的新进展（完整版）一、概述：1、定义：急性肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，本文探讨的肺动脉血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE，简称肺栓塞)是指血栓堵塞肺动脉动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

2、临床意义：①发病率高-在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；②易漏诊及误诊-国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；③不经治疗死亡率高-可高达20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；④诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降-可降至2-8% 。

3 、临床表现：症状多样无特异性。

轻者2-3个肺段可无任何症状，重者15-16个肺段可发生休克或猝死。

常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现。

胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。

胸膜性胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。

这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。

有些患者表现为心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右室缺血有关。

二、肺栓塞的诊断：1、肺栓塞可能发生的情况，如：（1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎；（2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛、咯血；（3）晕厥发作；（4）原因不明的呼吸困难；（5）不能解释的休克；（6）低热、血沉↑、黄疸、紫绀等；（7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好；（8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影；（9）肺扫描有血流灌注缺损；（10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等。

2、肺栓塞的确诊方法：（1）肺动脉造影术，（2）CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影（CTPA），（3）磁共振造影（MRA），（4）放射性核素肺通气/灌注显像，（5）超声心动图有PTE的直接征象。

・６３５・肺栓塞诊断和治疗进展钱志刚作者单位：２３２００１淮南市，安徽省淮南东方医院总院心内科【关键词】肺栓塞；诊断；治疗【ＤＯＩ】１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－６４５０．２００９．１０．０３１肺栓塞（ＰＥ）是由于肺动脉的某一支被栓子堵塞而引起的严重并发症，最常见的栓子来自静脉系统中的血栓，也称肺血栓栓塞（ＰＴＥ）。

当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死，即称肺梗死。

目前美国每年ＰＥ发病率约６０万人以上，死亡于ＰＥ的达２０万，在临床死亡原因中居第三位…。

值得注意的是凡及时作出诊断及治疗的ＰＥ患者中，只有７％死亡，而没有被考虑ＰＥ诊断的患者中６０％死亡，其中３３％在第ｌｈ内迅速死亡。

鉴于上述结果，目前出现过多地诊断ＰＥ及抗凝治疗，从而又增加了病死率。

近年来ＰＥ发病率在我国也有逐渐增多的趋势拉。

】。

因此早期正确诊断ＰＥ是内科医生极为重要和困难的问题。

ｌ肺栓塞概述肺血栓栓塞约７０％一９５％是由于深静脉血栓（ＤＶＴ）脱落后进入肺动脉及其分支的。

原发部位以下肢深静脉为主。

外科手术时、脑血管意外及急性心肌梗死的患者中ＤＶＴ发生率很高。

静脉血栓形成的条件包括¨’５’６“：（１）血流淤滞。

为最重要条件。

常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、收缩性心力衰竭等患者或妊娠的妇女。

（２）静脉血管壁损伤。

如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等。

（３）高凝状态。

见于肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿、口服避孕药物等。

３５％ＰＥ患者有各种恶性肿瘤史，其中以肺癌多见。

国外文献报告胰腺癌具有最高的ＤＶＴ的发生率。

ｍ常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右下叶肺约８５％，这无疑是与血流及引力有关。

当肺动脉主要分支受阻时，肺血管床减少，使肺毛细血管阻力增加，肺动脉压增高，肺动脉主干即扩张，右心室急剧扩大，产生右心衰竭，ＣＶＰ及右房压增高等。

肺血液灌注减少，机体缺氧。

一、肺栓塞症的诊断与早期识别1、肺血栓栓塞症症状包括：dA、呼吸困难和气短B、胸痛C、咯血或晕厥D、以上皆是2、关于肺血栓栓塞症呼吸系统的体征，说法错误的是： cA、显著特征为呼吸困难B、肺部有哮鸣音和/或细湿性罗音C、紫绀少见D、合并肺不张或胸膜炎时有胸膜摩擦音肺实变、胸腔积液相应体征3、PTE诊断策略包括哪几方面： dA、疑诊检查B、确诊检查C、病因检查D、以上皆是4、关于诊断PTE心电图检查，以下说法错误的是：aA、肺栓塞时，心电图一定表现为异常B、异常心电图表现有：SⅠ（>0.1mv）；SⅠQⅢTⅢ；C、异常心电图表现有：电轴右偏D、异常心电图表现有：完全性右束支传导阻滞5、关于肺血栓栓塞症循环系统的体征，说法错误的是：bA、心动过速B、高血压C、颈静脉充盈或异常搏动D、急性右心功能不全体征6、深静脉血栓的体征，通常不包括以下哪项：cA、患肢肿胀、周径增粗B、疼痛和压痛C、活动后患肢肿胀减轻D、皮肤色素沉着7、关于肺栓塞的早期识别要点，以下不属于有意义先兆表现的是：aA、急性的腹痛B、突然呼吸困难C、突然下肢肿胀D、出现胸膜性胸痛；8、以下关于肺血栓栓塞症的症状，说法错误的是： bA、在活动后呼吸困难会加重，常伴烦躁不安，惊恐甚至濒死感B、常见大咯血C、晕厥，可为唯一或首发症状D、可表现为心绞痛样胸痛9、如果PTE诊治及时且方法正确，病人生存或治愈的几率为： aA、90%B、50%C、40%D、60%10、CPA的禁忌证通常不包括： cA、碘过敏B、肾功能衰竭C、贫血症D、严重充血性心力衰竭二、肺血栓栓塞症的溶栓抗凝治疗1、以下不属于肝素抗凝肺栓塞的共识的是：aA、间歇法优于依据体重静脉持续滴注肝素B、APTT监测—（正常对照1.5-2.5倍）C、早达标、早稳态—极为重要D、低分子肝素抗凝治疗非大块肺栓塞—优势2、关于低分子肝素，说法错误的是：cA、生物利用度高、半衰期长B、对血小板影响小C、可完全替代肝素D、出血副作用轻3、PTE血凝块主要的来源不包括：cA、下肢深静脉B、盆腔静脉C、上肢浅静脉D、右心房室4、以下通常不属于抗凝禁忌证的是：dA、活动性出血、凝血机制障碍B、严重肝肾功能不全C、近期手术史D、1年内出血性脑病5、肝素的副作用一般不包括：bA、出血B、影响蛋白质代谢C、肝素诱导的血小板减少症（HIT）D、骨质疏松6、华法林临床应用（ACCP）起始剂量为：bA、3mg/dB、5-10mg/dC、15mg/dD、16mg/d7、PTE抗磷脂抗体阳性者，ACCP推荐口服华法林疗程为：cA、3个月B、6个月C、12个月D、终生8、关于华法林，说法错误的是：bA、属于维生素K拮抗剂B、起效迅速，作用时间长C、血药浓度不易控制D、易受药物、食物相互作用影响9、溶栓治疗始于哪一年： bA、1960年B、1968年C、1978年D、1980年10、关于“严重肾功能衰竭者UFH优于LMWH”ACCP推荐级别为：bA、2AB、1AC、1BD、1C三、下肢深静脉血栓的预防和治疗1、根据发生血栓的危险度分级，年龄40～60岁，无危险因素的手术患者或有其它危险因素的小手术患者，其危险度属于：bA、低度危险B、中度危险C、高度危险D、极高度危险2、对于高危患者，抗凝时间应为： aA、>10天B、>8天C、>5天D、>3天3、预防下肢DVT的药物不包括：aA、维生素KB、低剂量肝素C、低分子肝素D、华法令4、关于原发性髂股静脉血栓形成的临床特点，以下说法不正确的是：bA、肢体疼痛和压痛，压痛以股三角区明显B、肿胀一般较轻，甚至不容易被发现C、起病急骤，临床表现明显D、可扩展至下腔静脉，或向下蔓延肢形成混合型5、根据ACCP抗凝及溶栓指南，口服华法令的抗凝强度应维持INR在：bA、1.0～2.0B、2.0～3.0C、3.0～4.0D、4.0～5.06、飞行时间超过多长时间时，无论有无DVT危险，应该注意预防下肢DVT：bA、3小时B、6小时C、8小时D、12小时7、Virchow提出的深静脉血栓形成的三大因素不包括：cA、高凝状态B、血流缓慢C、血栓松散D、内皮损伤8、下肢DVT的急性期指的是发病后几天以内：bA、3天B、7天C、10天9、对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少：aA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月10、继发性髂股静脉血栓形成患者足靴区可有哪些营养性改变：dA、脱屑B、色素沉着C、溃疡形成D、以上皆是四、肺灌注-通气显像在肺栓塞诊断中的应用1、引起肺栓塞的血栓有多大比例来自下肢深静脉和盆腔静脉：dA、50%B、60%C、70%D、80%2、肺灌注理想的放射性颗粒直径范围为：bA、20-30μmB、30-60μmC、60-80μmD、80-100μm3、关于肺内占位性病变的肺灌注/通气显像，说法错误的是： dA、肺灌注/通气显像是否“匹配”与病变的起源有密切的关系B、肺占位病变局部血流灌注与通气功能一致性受损（稀疏或缺损）C、大部分肺占位病变的肺灌注/通气显像呈“匹配”性改变D、肺灌注/通气显像完全匹配4、肺灌注显像注射常规所取取体位为： bA、俯卧位B、仰卧位C、坐位D、站位5、引起的肺栓塞发病率最高的是何种栓子：aA、血栓B、瘤栓C、脂肪栓6、以下属于有创性肺栓塞的诊断方法的是：dA、心电图B、肺动脉CTC、肺灌注/通气显像D、肺动脉造影7、肺灌注局限性放射性减低或缺损的种类有：dA、单侧肺不显影B、肺叶性异常C、肺段性异常D、以上皆是8、肺灌注显像最常用的显像剂为：aA、99mTc-MAAB、99mTc-HAAC、99mTc-HAMD、99mTc-AAM9、颗粒嵌顿肺毛细血管的量与肺灌注血流量的关系是：aA、呈正比B、呈反比C、无关D、不清楚10、肺栓塞肺灌注显像特征不包括： dA、肺叶放射性分布稀疏B、肺叶放射性分布缺损C、亚肺段放射性分布稀疏或缺损D、灌注/通气显像呈"匹配"征象五、肺栓塞的影像学检查方法1、以下不属于常规MRI及血流测定的不足之处的是： dA、不能直接检测栓子B、屏气时间长C、空间分辨率不及CTD、不能显示主肺动脉血流流速变化曲线2、以下在肺通气/灌注显像诊断肺栓塞中，通常不会表现为灌注缺损的是：cA、肺部炎症B、肺部肿瘤D、慢性阻塞性肺疾3、关于超声心动图诊断肺栓塞，说法错误的是：dA、经胸的超声心动图可用于诊断肺动脉主干的栓塞B、经食道超声（TEE）对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度明显提高C、TEE可诊断主肺动脉、左右肺动脉主干的栓塞D、TEE对肺叶动脉主干近段的栓塞无直接的诊断意义4、关于MRPP诊断肺栓塞，说法错误的是：dA、MRPP为多时相、多角度、多种图像重建方法的成像技术B、有较高的时间、空间分辨率C、磁共振增强肺灌注成像能够显示肺栓塞的灌注缺损区和低灌注区D、能够精确量化肺栓塞区域内的血液动力学改变5、关于MRPA诊断肺栓塞，说法错误的是： cA、能够显示肺段和部分亚段一级的肺动脉分支B、原始数据的分析和重建能在任何平面上进行C、MRPA的空间分辨率高于CTD、提供肺动脉栓塞的直接征象，以及栓塞发生的具体部位、范围6、可以清晰显示肺动脉血管腔内血栓的形态、范围与血管壁的关系受损情况的是：cA、MRPPB、MRPAC、CTPAD、MRI7、关于X线平片诊断肺栓塞，说法错误的是：bA、为可供参考的筛选手段B、敏感性较差但特异性较好C、不能直接显示肺动脉栓塞，只能提示非特异性的间接征象D、阳性表现几率小8、关于MRPA+MRPP诊断肺栓塞，说法错误的是：bA、拥有更高的空间分辨率和时间分辨率B、不能显示肺实质血流灌注的状况C、避免了造影剂过敏、辐射损害的缺点D、对判断能否切除肿瘤很有帮助9、具有射线损伤的肺栓塞诊断方法是：cA、MRPPB、MRPAC、CTD、超声心动图10、关于MR诊断肺栓塞，说法错误的是：bA、手段新、无创B、存在射线损伤C、成像序列和成像方法多样化D、诊断信息更全面。