急性肺栓塞的诊断和治疗进展

山西医科大学（０３０００１） ２００９年６月在美国新奥尔良举行的第６９届美国糖尿 病学会（ＡＤＡ）大会上。由ＡＤＡ、国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）和 欧洲糖尿病研究学会（ＥＡＳＤ）组建的国际专家委员会建 议，将糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｃ）检测作为新的糖尿病诊断标 准。从而取代现有的空腹血糖（ＦＰＧ）和口服葡萄糖耐量试 验（ＯＧＴＴ）的诊断方式［１’２］。笔者就糖尿病诊断标准制定 的历史，各种检测指标的发展历史及ＨｂＡｌｃ在糖尿病诊 断、监测中的地位作下列综述。
ＭＡ，Ｄｕｆｆ
Ａ，ｅｔ
ａ１．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｉｙ
Ｍｅｄ，１９９２。３２６：１２４０—１２４５．
作者简介：杨福，男，１９５１年９月生，主治医师。朔州市平鲁 区人民医院，０３６８００
３贺丽霞，宋有诚，朱俊，等．急性肺栓塞的Ｉ临床表现．中国急救
糖化血红蛋白在糖尿病诊断中的地位
２
血糖检测的方法除点血糖外，还有代表长期血糖的检 测指标，最常用的即ＨｂＡｌｃ。 ＨｂＡｌｃ是血红蛋白Ａ组分的某些特殊分子部位和葡 萄糖经过缓慢而不可逆的非酶促反应结合而形成的。成人 期的血红蛋白主要是ＨｂＡ，占总量的９７％，被糖化的部分 称为ＨｂＡｌ，其中ＨｂＡｌＣ代表了主要的糖化的ＨｂＡｌ部 分。在糖尿病患者，血液循环中平均血浆或血清葡萄糖浓 度是相当缓慢的ＨｂＡｌｃ形成的主要决定因素［３］。而由于 红细胞在血循环中的寿命约为１２０ ｄ，如果血糖的水平波 动不大，则约３个月内的平均血糖和ＨｂＡｌｃ的水平有很好 的相关性，大概代表了测定前２～３个月内的血糖平均水 平，尤其是近１个月之内的平均血糖水平。 糖尿病控制与并发症试验（ＤＣＣＴ）研究中大最的多点 血糖与ＨｂＡｌｃ测定之后通过统计推算出平均血糖水平，并 列出一简易表格［４‘６］，提示ＨｂＡｌｃ与平均血糖水平有很好 的相关性。 法国学者Ｍｏｎｎｉｅｒ等＂】的研究解答了ＨｂＡｌＣ和点血 糖的关系，在２９０例糖尿病患者中，通过多点血糖检测和 ＨｂＡｌｃ的关系，计算出当ＨｂＡｌｃ＜７．３％时。餐后血糖增高 的部分对ＨｂＡｌｅ的贡献达７０％，７．３％～８．４％者空腹和 餐后血糖的贡献各占一半，当ＨｂＡｌＣ＞８．４％以上时，空腹
（３）：１８８．
５李平。赵丽波．刘如玉。等．３２例肺栓塞临床误诊分析．中国急 救医学，１９９３，１２（１）：３２—３３．
Ｔｈｅ ＰＬＧｌＰＥＤ
ｓｃａｎ
许多并发症，从而限制了其使用。
ｉｎ
ａｃｕｔｅ
ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｕ
Ｖｓｌｕｅｓｙ．Ｔｈｅ Ａｍ
ｖｅｎｔｉｔａｔｉｏｎ
ｐｅｒｕｓｉｏｎ
ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｔｏｌｉａｍ．Ｊ
ＨｂＡｌｃ诊断糖尿病的利弊 既然ＨｂＡｌｃ与血糖水平呈线性相关，目前ＨｂＡｌｃ可
第一作者现在运城市中心医院
万方数据
近年来肺栓塞的治疗研究进展较快，治疗趋于规范化。 对高度怀疑ＰＥ的患者，应在检查前即开始用抗凝剂，低氧 血症患者应当用高浓度氧吸入治疗。严重低氧血症者须用 机械通气。低血压患者使用胶体液，在治疗中应监测中心 静脉压，休克患者积极抗休克治疗。 ３．１抗凝治疗：抗凝治疗很重要，一旦临床高度怀疑ＰＥ 应马上对患者给予肝素治疗。而不应一味等待确诊。在４８ ｈ内给抗凝治疗，可使ＰＥ的危险性显著降低。其给药方法 有学者推荐，肝素静脉滴注，负荷量为２０００～３０００ Ｕ／ｈ，继 之以７５０～１０００ Ｕ・ｋｇ－１・ｈ＿１）维持，根据活化的部分凝 血活酶时间调整剂量［４］。肝素一般用到临床情况平稳，通
常７～１０ ｄ。也有人主张按负荷剂量１００～２００ Ｕ／ｋｇ，每２４ ｈ ３０００ Ｕ，连续静脉滴注。患者激活的部分凝血酶原时间
与对照之比达１．５～２．５时，则认为已取得足够的抗凝效 果。最近提倡间断皮下注射低分子肝索治疗ＰＥ，以取代静 脉给药，肝素达到有效治疗水平后，加用口服抗凝剂华法 令，成人首次剂量为３．０ ｍｇ以后的调节剂量，使凝血酶均 时间延迟到正常１．５～２．５倍。然后停用肝素治疗。 ３．２溶栓治疗：应用溶栓可迅速溶解血栓，解除组织缺血 缺氧，降低病死率。常用的溶栓剂有链激酶、尿激酶和较新 的溶栓剂ｒｔ—ＰＡ，链激酶和ｒｔ－ＰＡ价格均较昂贵，限制了使 用，我们常用尿激酶治疗，一般首剂１００万Ｕ于３０ ｍｉｎ内 由导管直接注入肺动脉．或由周围静脉注入，随后使用肝素 ３万ｕ静脉滴注５ ｄ［７］。亦有分次静脉滴注尿激酶１５０万 Ｕ治愈肺栓塞濒死状态的报道。溶栓有严重的出血和中风 的危险性，必须严格掌握适应证，才能取得良好的效果。 ３．３手术去栓：肺动脉血栓内膜剥脱术疗效较好，但由于
ｌ ＨｂＡｌＣ
李晶
张志利
血糖对其贡献不但超过餐后血糖的增值，且随ＨｂＡｌｃ水平 的升高不断升高，当ＨｂＡｌｅ）１０．２％以上时，空腹血糖的 贡献达到７０％。Ｓｉｍｍｏｎｓ等［８１在如何筛查未诊断的糖尿 病患者和血糖异常者的研究中，比较了不同的糖尿病筛查 试验发现血糖异常的有效性后，认为随机血糖和ＨｂＡｌｃ对 于筛查血糖异常是相似的，而ＨｂＡｌｃ对发现糖尿病更好。 国内也有大量的文献就ＨｂＡｌｃ与点血糖的相关性做了研 究。结论一致为随血糖水平升高，ＨｂＡｌ Ｃ也逐渐升高，两 者之间有良好的线性相关性［９。“。 许多著名的前瞻性研究，例如ＤＣＣＴ［１“、英国糖尿病 前瞻性研究（ＵＫＰＤＳ）［１“、糖尿病干预与并发症的流行病 学研究（ＥＤＩＣ）以及欧洲诺福克癌症前瞻性研究（ＥＰｌＣ－ Ｎｏｒｆｏｌｋ）等多中心的临床试验均已证实，糖尿病慢性并发 症与ＨｂＡｌｃ水平之间存在相关关系。在过去的３０年间已 经发表了近１０ ０００篇关于ＨｂＡｌｃ的研究文献。这些研究 均提示：在糖尿病患者中，ＨｂＡｌｃ水平能预测心血管疾病 的危险；ＨｂＡｌｃ可作为糖尿病或糖耐量受损（ＩＧＴ）患者实 用的筛查方法。 因此，ＨｂＡｌｃ目前广泛应用于糖尿病患者长期的血糖 监测。无论是研究血糖对慢性并发症的影响，还是评判各种 降糖药的效果，ＨｂＡｌｃ都是目前使用的“金标准”。 关于用ＨｂＡｌｃ筛查糖尿病的切点及敏感性的研究， Ｒｏｈｌｆｉｎｇ等ｎ ６］在美国人群中用ＨｂＡｌｃ诊断糖尿病的敏感 性８３．４％，特异性８４．４％，较ＦＰＧ有更高的特异性。可以 代替卒腹血糖用于筛查糖尿病。周翔海和纪立农口们在对 ＦＰＧ和ＨｂＡｌＣ筛查糖尿病的研究中得出结论，６．２％的 ＨｂＡｌｃ水平可用于筛查糖尿病，但对ＩＧＴ不够敏感。Ｐｏｔ— ｔａｌａ［］７］用受试者工作特性曲线（ＲＯＣ）研究ＨｂＡｌｃ诊断糖 尿病时得出结论，对诊断糖尿病及监控高危人群来说 ＨｂＡｌｃ≥６．３％是一个基准。
・３２６・
山西医药杂志２０１０年４月第３９卷第４期下半月
Ｓｈａｎｘｉ
Ｍｅｄ Ｊ，Ａｐｒｉｌ
２０１０，Ｖ０１．３９，Ｎｏ．４
ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急性肺栓塞的诊断和治疗进展
朔州市平鲁区人民医院（０３６８００）杨福郭 肺栓塞（ＰＥ）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起 肺循环障碍的临床和病理生理综合征［１］。本病在临床上有 很高的病死率和误诊率。据研究，未经治疗的ＰＥ病死率 为３０％，而治疗后病死率可能降至２％托］。可见正确的诊 断和治疗对患者的预后非常重要。近年来，对ＰＥ的诊断 和治疗学研究进一步提高，使病死率明显下降，本文就此综 述。 １临床表现 １．１症状：肺栓塞的临床表现多种多样，最常见的症状是 不可解释的呼吸困难快速发作和胸膜性胸痛，少数可表现 为心绞痛发作。患者可有咯血、咳嗽、惊恐、晕厥等。临床 有典型ＰＥ三联征者（胸痛、咯血、呼吸困难）不足３０％。 １．２体征：急性ＰＥ常见的体征可有低热、发绀、心动过 速、呼吸急促、颈静脉怒张和低血压。听诊可闻及哮鸣音和 干湿哕音。也可有肺血管杂音和胸膜摩擦音。另外可有肺 动脉第二音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射性杂 音及三尖瓣区反流性杂音。最有意义的体征是反映右心负 荷增加的颈静脉充盈、下肢深静脉ｍＬ栓形成所致的下肢肿 胀、压痛、僵硬等。严重的表现为休克和心跳骤停。 总之，目前尚无适于急诊准确、快速、特异性强的诊断 方法。文献Ｅ３］报道９例急性ＰＥ患者，其突然发生的胸 闷。呼吸困难，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，低氧血症，低 碳酸血症，同时有下肢静脉系统病变或下肢外伤史为本病 的基本临床特征。 ２诊断方法 除病史、体征外，一些特殊检查很重要，所有ＰＥ可疑 的患者均应行以下检查，包括胸部Ｘ线片、动脉血气分析、 心电图，另外还可行有利于ＰＥ诊断的检查如：放射性核素 肺显像、超声心动图、螺旋ＣＴ和磁共振显像（ＭＲＩ）、肺动 脉造影等。 ２．１胸部ｘ线片：可见到区域性血管纹理稀疏、纤细，肺 透亮度增加，栓塞部位肺血减少，未受累部分呈现纹理相应 增多…。单凭胸部ｘ线片对ＰＥ诊断价值有限，但是在排 除其他疾病中起重要作用。胸部ｘ线片也可完全正常，故 正常的胸部Ｘ线片不能排除ＰＥ。 ２．２心电图：心电图改变多为一过性的。动态观察有助于 对ＰＥ的诊断。常见的心电图改变的ＱＲＳ电轴右偏， Ｓ－Ｑｍ型，一过性ＲＢＢＢ，顺钟转位至Ｖｓ。。有时心电图改变 不够典型。轻微或仅有Ｖ。。。Ｓ波粗顿，挫折，但应注意误诊 为其他心脏病。文献Ｅ５－１观察了３２例ＰＥ患者心电图表 现，大部分具备上述特征。 ２．３放射性核素肺显像：是目前较安全、无创有价值的ＰＥ 诊断方法，文献ｒ６ｊ报道，Ｉ临床高度怀疑急性ＰＥ患者，同位 素肺灌注显像有９６％的诊断特异性，具有确诊价值。肺灌 良 注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损。 ２．４螺旋ＣＴ磁共振成像：螺旋ＣＴ和ＭＲＩ技术提供了较 有前途的诊断方法，二者均为无创性检查，并可获得肺血管 和肺实质多平面显像，有研究证明，螺旋ＣＴ和ＰＥ的诊断 具有较高的可靠性。近年来ＭＲＩ技术也用于ＰＥ的论断， 但ＣＴ比ＭＲＩ的准确率高，ＭＲＩ对ＰＥ的诊断又受临床经 验少的限制，从而使诊断准确率降低。致使漏诊。 ２．５超声心电图：超声心电图可证实有无心室内血栓或右 心功能不全的征象，为ＰＥ提供诊断依据。如果能及时发 现心室内浮动的栓子，可施行早期手术取栓术或溶栓治疗， 从而有效降低ＰＥ的病死率。 ２．６肺动脉造影：肺动脉造影确诊的征象是：在２个视角 上显示血管充盈缺损；肺动脉分支完全阻塞；肺野无血流灌 注；肺动脉分支充盈分支充和排空延迟。本检查有一定的 危险性，其病死率约为０．５％，因此，在决定实施肺动脉造 影前。应权衡利弊，慎重考虑。 ３治 疗