2015第一季度病历质控分析

放射科2021年三季度质控总结本季度质控小组按照上季度工作方案执行，对上季度制空检查出现的问题已经做出整改，继续CT及MR阳性率、诊断符合率统计分析。

召开质控小组会议21、进行图像质量检查，并分析原因。

2、检查设备维护和保养及运行情况；3、召开科室质量管理与平安小组会议1次；一、主要质控指标完成情况1、设备运行完好率：100％2、急救药品完好率：100%3、检查结果及时率≥90%4、CT检查阳性率：见阳性率及手术符合率统计表5、CT检查诊断符合率：见阳性率及手术符合率统计表6、MRI检查阳性率：见阳性率及手术符合率统计表7、MRI检查诊断符合率：见阳性率及手术符合率统计表二、质控指标完成情况分析〔重点图像质量、阳性率、诊断符合率〕〔一〕各项工作量完成情况见阳性率及手术符合率统计表一〕、存在的问题1〕、图像质量问题：患者检查体位不标准；胶片打印时窗宽、窗位选择不当。

2)二〕、原因分析1）、上机人员缺乏诊断知识。

2）、后处理人员只求速度、完成任务，不注重图像质量。

3）、诊断医师为提高速度，引用模板后不仔细阅读。

4）5）、疾病的不典型。

三〕、改良措施：1）、加强医师、技师责任心，加强学习，不断提高业务水平。

2）、。

3）、尽量做好检查前准备。

4）、带教老师做好实行进修人员的带教工作。

〔二〕、诊断符合率评价一〕CT、MRI符合率与不符合对照详见阳性率及手术后符合率统计表二〕、诊断不符合原因分析：CT、MRI检查诊断符合率分析：本季度共随访CT、MRI各90人次，每月各30人次，均为住院病人，其中CT不符合6例，MRI 不符合5例。

误诊原因分析如下：1）、医生因素：对疾病的认识及经验缺乏。

2）、设备因素：不适合或检查不充分，该做进一步检查的一定要做全。

3〕、疾病的不典型因素。

三〕、改良措施：1〕、加强专业知识学习。

2〕、阅片时要遵循一定的顺序，全面观察，防范漏诊；必要时进一步检查，提高诊断符合率。

3〕、扫描必须按照相应的操作标准操作。

病历质控问题总结汇报病历质控问题总结汇报一、背景介绍病历是医疗过程中记录患者的诊断、治疗和护理等情况的非常重要的文书，对医疗质量的监控和评价起着至关重要的作用。

然而，病历质控问题一直是医疗机构面临的难题。

本次汇报旨在总结分析我院病历质控存在的问题，并提出相应的改进措施，以提高病历质量和医疗服务水平。

二、问题分析1. 病历书写不规范：部分医生在书写病历时存在字迹潦草、涂改频繁等问题，影响了病历的可读性和准确性。

2. 缺乏必要的病历内容：部分病历存在病史不完整、体格检查不全面、诊断依据不明确等问题。

这些问题导致了诊断和治疗过程中的信息缺失，给患者的健康带来潜在的风险。

3. 病历填写时间不及时：有些医生存在病历填写时间滞后的情况，影响了医疗过程中的数据实时性和准确性。

4. 病历一致性差：在多名医生参与诊疗的情况下，病历中存在诊疗意见不统一、治疗方案不一致等问题，给患者带来了困惑和烦恼。

5. 病历审核不严格：病历审核环节存在薄弱环节，审核人员对病历的合规性和规范性把关不够，导致病历质量无法得到有效监控和控制。

三、改进措施1. 加强医生书写规范培训：通过开展书写规范培训，提高医生对病历书写的重要性的认识，加强书写规范的约束力。

同时，可以采用电子病历系统，提供更多的书写帮助和规范，以减少书写错误和涂改。

2. 设立病历审核机构：设立专门的病历审核机构，由资深医生负责对病历进行严格审核，确保病历的规范和准确性。

同时，建立一套完善的审核标准和流程，确保审核工作的科学性和严谨性。

3. 完善病历录入系统：通过完善病历录入系统，加强对病历录入时间的监控，确保及时录入，提高数据的实时性和准确性。

4. 加强医生间沟通和协作：通过定期召开病例讨论会、举办多学科研讨会等方式，促进医生间的交流和合作，提高诊疗意见的一致性和治疗方案的一致性。

5. 加强病历质控意识培养：通过开展病历质控知识普及和培训，提高医务人员对病历质控意识的认识和重视程度。

2015年护理文书质量检查第一季度总结分析
本季度检查护理病历536份，合格例数535份，合格率99.8%，比上季度大幅上升。

主要存在问题缺陷如下：
一、体温单1、未用降温符号
二、医嘱单1、出院医嘱未划红线
2、漏核对者
3、出院医嘱无医嘱者签名
三、护理记录1、特殊用药无护理记录
2、出入ICU护理记录交接单记录不全
四、手术相关记录：1、转科交接单未签名
2、楣栏填写不全
五、辅助检查1、粘贴不规范
六、护理路径表单1、执行未签名
七、首页1、执行护士未签名
2、过敏药物未填写首页
缺陷原因分析：一、由于新上体温单、医嘱单软件使用，其缺陷及频次都大幅下降。

但由于使用流程不熟练，仍出现漏项缺陷。

二、护理素质参差不齐护理一线岗位大多是受聘护士，文字能力、理解能力及操作能力欠缺，造成护理缺陷发生。

三、团结协作不够各护理人员之间、各班次之间、医护之间，没有层层把关，沟通到位，相互查漏补缺。

四、护理制度、流程落实不到位没有及时质控与
落实，各环节之间衔接不够导致手术相关记录、护理记录出现缺陷。

五、责任心不强、观察不仔细对一些特殊用药、特殊护理该记录的未及时记录与观察。

整改措施及建议：一、落实护理文书责任制，明确责任人，质控护士、护士长要切实履责，严格把关，及时查漏补缺。

二学习护理制度与流程各班次之间衔接好，相互自查，发现问题及时纠正。

三、对低年资的护士要加强培训与学习，提高自身护理素质，加强
技能操作培训，提高操作技能。

四、上级监管部门加大监管力度
病案室2015年4月5日。

病历质控原因分析及整改措施一、引言随着医疗技术的进步和患者对医疗质量要求的提高，病历质控在医疗机构中的作用愈发凸显。

良好的病历质量能够提供正确的诊断和治疗，降低医疗风险，提高治疗效果。

然而在实际工作中，我们发现存在一些病历质量不合格的现象，对患者的健康有着潜在的风险。

为了提高病历质量，确保医疗服务的安全性和有效性，进行病历质控分析，并提出相应的整改措施，对于医疗机构的发展具有重要意义。

二、病历质控原因分析1. 缺乏标准化操作病历是医生诊断、治疗和跟踪患者病情的重要依据，但由于医生的个人习惯和技术水平的不同，导致病历的书写和操作方式各异，缺乏统一的规范。

这种情况下容易出现病历质量不完善、内容不准确，影响医学检查、诊断和治疗的质量。

2. 时间紧迫医生承担着巨大的工作量，每天需要处理大量患者的诊疗工作，时间非常紧张。

为了节省时间，有些医生将病历书写简化或者随意处理，导致病历内容不全面、不准确、不规范。

3. 忽视专科知识一些医生在书写病历时存在对专科知识的忽视，可能是因为对某些病症的了解不够深入，在病历中对患者的病情描述不够准确或遗漏了重要的信息。

这会给诊疗过程中的医疗决策和后续治疗带来不利影响。

4. 信息管理不善病历是医疗机构的重要信息资产，涉及患者的个人隐私，需要妥善保存和管理。

然而在一些医疗机构中，病历管理的流程不规范，信息没有得到适当的保护和利用，容易出现病历遗失、泄露和篡改的情况。

三、整改措施1. 制定标准化操作规范医疗机构应制定和完善病历书写和操作的标准化规范，对医生的操作进行约束和规范化管理。

通过培训和教育，提高医生对标准操作规范的认知和遵守意识，确保病历质量的一致性和准确性。

2. 加强时间管理医生在面对大量患者时，需要高效地完成工作，提高时间管理能力变得尤为重要。

医疗机构可以采取措施，例如优化就诊流程、合理安排医生的工作负荷、提供合理的工作环境等，帮助医生更好地应对时间紧迫的工作场景。

3. 加强专科知识培训医生在病历书写前应进行充分的专科知识培训，深入了解、理解和应用相应的专科知识。

第一季度病历质控总结一、总体情况本医院第一季度病历质控工作已经圆满完成，共计质控了2000份病历，参与质控工作的医生及其工作人员共计20人。

在整个质控过程中，我们发现了一些问题，也总结了一些经验，希望通过总结和反思，不断提高病历质量，提高医疗水平。

二、存在问题1. 病历书写不规范：在进行病历质控的过程中，我们发现了很多病历存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、涂改、错别字等。

这些问题不仅影响了病历的可读性，也给后续诊疗带来了麻烦。

2. 病历内容不完整：部分病历中，病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容并不完整，有的医生可能因为时间紧迫或其他原因，随意填写了一些内容，这对后续医疗工作造成了不必要的麻烦和风险。

3. 病历记录不规范：有些病历的记录格式不规范，缺乏必要的条理和逻辑，使得病历阅读和理解起来非常困难，也给医疗工作造成了一定的障碍。

三、改进措施1. 强化规范化培训：对于医生和工作人员进行书写规范和病历记录格式的规范培训，提高其书写水平和病历记录的规范性，确保病历记录的质量。

2. 加强审核和监督：建立定期审核和监督机制，对医生的病历进行抽查，及时发现和纠正不规范的病历记录，不断提高医生的记录质量。

3. 完善病历书写规范：制定完善的病历书写规范，对病历的格式、内容、填写方式等做出明确规定，保证病历记录的统一和规范。

四、经验总结在第一季度的病历质控工作中，我们也总结了一些经验。

首先是团队协作非常重要，需要医生、护士、行政人员等多方合作，才能保证病历记录的质量。

其次是持续的培训和监督是必不可少的，只有通过不断的培训和督促，才能确保医生的病历记录质量。

最后是加强沟通和反馈，及时向医生反馈质控结果，并指导医生改进记录方式，提高病历质量。

五、展望未来在接下来的工作中，我们将继续加强对病历质控的监督和管理，完善病历记录规范，并且加强对医生的培训和指导，不断提高病历记录的质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

2015 年第一季度病历检查总结反应为进一步增强病历书写质量管理，质管部对 2014 年 12 月份及2015 年第一季度的归档病历做了检查，发现了存在的问题，并提出了整顿举措，详细检查内容以下：1、存在问题：1、缺出院医嘱，出院记录排版不正确，出院当日或前一天无上级医师查房记录，出院记录字体大小不一。

2、住院记录取老模板，住院记录不规范、缺电话，住院时间与病史收集时间一致，住院记录中联系电话和工作单位空白。

3、病历排版不规范，首程排版不规范。

4、高耗材使用登记表缺项多。

5、上司医师查房内容简单。

6、病例特色不典型，诊断依照不精练，使用抗生素未剖析。

7、长久、暂时医嘱单未打印（乙级病历单项反对）。

8、病程记录中诊断改正，但在出院记录中诊断未改正，新增诊断治疗经过未剖析。

9、化验单粘贴不规范（如次序不正确），化验单阳性结果未剖析，协助检查排版不规范，大型检查结果未剖析。

10、输血制品时未记录。

11、既往史记录不规范，婚育史中无儿女及兄弟姐妹健康情况。

12、受权拜托书不规范如拜托人与授权拜托人关系未写，未选择受权内容，缺拜托人署名。

13、讲话记录未详细到分钟、有空项、缺患者署名，内容过于简单。

14、住院记录中的 TPR 与护理记录单中的 TPR 不一致。

15、手术记录无主刀医师署名，手术记录单无手署名，手署名潦草。

16、无执业医师资格书写病程应有上司医师审查署名。

17、多次查房记录基本一致，表现不出病情变化。

18、质控护士和责任护士首页无署名。

19、住院患者评估表缺项过多。

20、医嘱中有尿惯例医嘱，无尿惯例结果。

21、医疗付款方式未选择。

二、原由剖析各种人员履行力不够思想问题对病历书写规范重视不够上司医师及质控医师检查不实时对制度理解履行不到位质管部门检查不实时工作态度不仔细科室应未有自己的奖罚方法对病历书写知识掌握不好科主任未重申病历书写的重要性诊断水平短缺科主任对病历质量看管不到位制度问题科主任不重视，履行不到位职能部门看管不到位激励体制不足，工作无踊跃性病历书写规范培训不到位病历检查赏罚不分明病历书写存在问题科主任履行不到位医师能力问题制度落实不到位3三、整顿举措：增强病历书写规范的培训与学习，理解领悟并按规定履行，增强医务人员培训教育及查核，给科主任必定的压力，成立各临床科室病历书写规范及查核赏罚制度，科主任及质量检查小组人员，按期检查本科室病历，出现问题实时教育整顿，对不改者给与处罚，医务部及质管部增大检查力度，成立必定的赏罚治法。

心内一科第一季度病历质控总结分析一、计划（Plan ）1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。

根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。

2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。

3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。

二、实施（De）1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。

2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。

3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。

4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。

三、检查（Check）1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。

2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。

缺陷率统计3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面:1）签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；2）化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写；3）首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改；4）内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同；5）危重病人APPACHE II评分不规范；第一季度病历质控分析A pC I 数量一J累及比例制度二线医师质控方式 __________涂颉洪组病历无改进4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。

其中涂颉洪组 在3月份未得到改进。

第一季度各治疗组缺陷率比较5、分析原因1）陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医 疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质 量有改进的趋势。

2015年第一季度终末病案质量检查总结分析本季度检查病历1764份，缺陷例数181份，缺陷比10.2%。

比上季度有所上升。

主要存在共性缺陷问题：1、医师手签名未签2、门诊诊断漏填写3、主要诊断不规范、漏编码、错编码4、外伤、中毒原因漏填写、不规范5、住院医师、质控医师、质控护士、主治医师空非手术科室存在缺陷问题：1、药物过敏未填首页2、路径表单未签名3、入院病情空4、死亡病历无讨论记录、离院方式填错5、会诊记录未体现病程、无会诊医师签名、无会诊医师处理意见手术科室存在缺陷问题：1、手术分级空2、联系人地址未填3、入院病情空4、路径表单医师未签名5、手术者未签名6、知情同意书未签名7、医患沟通无患者签名8、医嘱者无签名原因分析：一、医师工作态度不够认真，松懈，缺乏风险意识、自我保护意识不重视病历的书写，能简则简，不能严格按照病历书写规范进行书写。

病案首页填写不全、手术相关缺陷最多，尤以手术科室为显著，甚至出现了一些单项否决的内容，但这些只要工作时加强责任心与细心，很多缺陷是完全可以避免的。

二、科室内部制度、流程落实不到位，科室人员之间协作欠配合，没有相互查漏补缺，质控流于形式，未起到约束作用。

三、没有实施实时监控电子病历管理模式有一定的局限性，病历书写过程中的环节问题都可以在实时监控中及早发现并指出，限时纠正，从而提高病历的内涵质量，而上级监管部门没有做到这些。

四、信息反馈不及时对病历出现的问题没有及时反馈，终末质控延期拖后，没有跟踪检查。

整改措施及建议：一、实施病历全面质量管理医院质量保证部门，组织相关专家对运行病历与终末病历重点科室抽查重点抓核心制度落实问题，及时发现问题及时纠正，降低病历缺陷。

二、完善实施监控加强网上监管力度，把缺陷消灭在病历形成过程中。

三、加强信息反馈对突出问题进行跟踪回访、院周会通报，令其养成良好习惯，形成规范，持续改进。

四、加强培训特别是对低年资的医师加强三级三严的培训以及法律法规知识的普及，提高医务人员的业务素质和风险意识，自觉依法执业。