PDCA科室电子病历质控现状案例分析报告

PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用[摘要]目的：分析PDCA循环理论在电子护理病历应用中对质控管理的效果。

方法：选用2020年5月-2021年4月期间本院出院的外科50例，内科46例患者病案作为研究对象，将96份病案分为干预组与常规组，每组各48例，常规组实施常规管理，干预组实施PDCA循环理论管理，比较两组病案质量管理情况。

结果：干预组首页资料完整、手术填补、手术编码完整与疾病编码准确等病案质量管理情况明显优于常规组（P<0.05）。

结论：PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中可以有效提高病案数据管理的质量，确保数据的准确性与及时性。

关键词：PDCA循环理论；电子护理病历；质控管理PDCA循环理论是一种综合的基本质量管理方法，随着人们文化水平的提高，人们越来越重视自己病历的保护，当医疗纠纷发生时，医院与患者都必须依靠病历维护自己的权益，因此，病历对于记录患者的病情和发展是非常重要的。

随着信息技术在医学领域的发展，在计算机网络管理电子病历过程中如何适应现代病历书写是提高电子病历质量管理的新课程，应用PDCA循环理论可严格控制护理记录质量，提高记录准确性[1]。

本研究对2020年5月-2021年4月期间本院出院的96例患者病案进行分析，旨在通过PDCA循环理论的应用提升电子护理病历质量，现分析如下：1资料与方法1.1一般资料选用2020年5月-2021年4月期间本院出院的外科50例，内科46例患者病案作为研究对象，按照随机表法将96份病案分为干预组与常规组，每组各48例，干预组男23例，女25例，年龄23-51岁，平均年龄（22.51±9.34）岁；常规组男24例，女24例，年龄22-52岁，平均年龄（22.97±9.76）岁。

所有病历均选用专人管理的病案，患者一般临床资料并无差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法常规组实施常规管理，患者的病历需要让专业管理人员进行记录，并将病历做好相关的保管。

病历质量管理PDCA案例分析
三、解析（鱼骨图）
主要原因分析：
四、改进措施
1.加强每月进行在架病历及出院病历的质控检查，发现问题及时通知科室整改；
2.每月医务例会通报病历质控检查情况；
3.完善病历质量管理奖惩办法；
4.病案室到各病区科室进行诊断编码培训；
5.科主任、上级医师加强科内病历质控力度。

五、数据追踪及效果
1.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病历首页缺陷情况统计表
2.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病历首页缺陷率对比图
改进前改进后
六、结论
经过上述整改及措施，我院病历首页缺陷率明显下降，出院病历质量得到了改进，但仍需要继续督促个人及科室持续关注病历书写质量，加强制度建设，继续按既定措施执行，持续减少病案缺陷发生率。

pdca循环在病历质量管理中的应用实例研究
PDCA循环（也称为Deming循环或Shewhart循环）是一种持
续改进的管理方法，其中PDCA代表Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）。

在病历质量管理中，PDCA循环可以应用于以下实例研究：
1. 改进病历编写流程：通过使用PDCA循环，医疗机构可以
制定计划，包括培训医务人员、优化病历模板和确保准确的文档填写。

执行计划后，通过检查病历的质量，包括内容是否完整、准确性和清晰性。

根据检查结果，医疗机构可以采取行动，例如修改模板或提供额外的培训，以进一步改进病历编写流程。

2. 提高病历文档的准确性：在PDCA循环中，医疗机构可以
制定计划，如让医务人员参与文档培训、提供更详细的文档编写指南和使用电子病历系统进行文档存储。

执行计划后，医疗机构可以通过检查病历的准确性，如检查是否存在缺失、错误或模糊的信息。

根据检查结果，医疗机构可以采取行动，如提供反馈和培训，以帮助医务人员改进病历文档的准确性。

3. 提高病历文档的完整性：通过PDCA循环，医疗机构可以
制定计划，如培训医务人员编写完整的病历、使用文档检查工具和建立检查流程。

执行计划后，医疗机构可以通过检查病历文档的完整性，如确保所有必要的信息都包含在病历中。

根据检查结果，医疗机构可以采取行动，例如提供反馈、修改培训内容或改进检查流程，以进一步提高病历文档的完整性。

总之，PDCA循环可以帮助医疗机构持续改进病历质量管理，通过制定计划、执行计划、检查结果并采取相应行动，来不断提高病历编写流程、文档准确性和完整性。

运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究目的通过查找、发现病历书写一系列的问题的进行干预，全面改进我院病历质量，提高医生病历书写水平，并推广相应成功经验。

方法运用PDCA管理基本理论，制定流程图等管理工具，对病历质量存在的问题、影响因素、干预措施及效果评估等进行全方位分析，将病历质量做统计图分析。

结果实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高。

结论PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。

标签：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。

病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。

目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。

1收集资料1.1 F阶段--查找、发现问题收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。

1.2 O阶段--成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。

1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。

2现行病历书写工作流程2.1住院医师采集病史2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。

2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。

2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。

2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。

2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。

提高护理运行病历完整性主题选定：护理运行病历，主要是指正在住院诊疗的患者护理病历，且符合医院病历质量管理小组制定的病历完整性规定。

护理运行病历的完整性是护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水准、管理水平的重要依据。

同时，护理文书也是医疗机构的重要举证材料证明，是护士为患者实施全面护理过程的真实记录。

规范的护理记录不仅能真实反映医院的护理管理水平，而且能为处理医疗事故和纠纷提供可靠的法律依据。

鉴于其重要性，我科自20XX年12月至20XX年9月开展“提高护理运行病历完整性”的质量改进项目。

现况调查与原因分析：因护理工作繁忙和琐碎，护士的病历书写能力又参差不齐，使得护理病历的完整性往往不够，特别是运行病历完整率低（调查结果显示为86.2%~89.1%）°腹部腔镜外科统计20XX年1月14日至2月13日抽查的50份护理运行病历，根据护理病历完整性检查表（不符合项：总项数×100%,分子分母均去除不适用项数，保留一位小数点）进行检查。

结果是,护理运行病历完整率为86.9%；主要缺项漏项在于，入院评估单为37.1%,健康教育单为29.6%,护理计划单为22.2%,其他为I11%。

基于上述情况，我们运用鱼骨图分析导致护理运行病历不完整的因素类型，以及试图找出造成这些不完整的具体原因（见图1、图2、图3）0图2导致护理计划遗忘漏评的原因工作旅程病房护士对护理病历不重视一叭―作忙宣教不及时.不认真.曲成漏项各班病历书写未所接\温雅簿护理一\ 对患者病情不了Mq护士综合信息平台反应慢-→√/1——PoA老旧计算机老旧一√不支持沪理丁作一叱卜~~对护理工作不配合不重视<—文化用度低护士站办公设备患者及家属图3导致健康教育漏评的原因PDCA循环:P依靠团队协作，针对图1、图2、图3所列原因制定对策和质量指标监控计划。

数据来源：医院外一/外二病区各楼层责任组长运用《护理病历完整性检查表》对运行病历进行检查的登记表。

我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要容。

电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。

据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规问题，如：病历时效性得不到控制等。

根据国家卫计委《病历书写基本规》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时完成，首次病程记录在8小时完成等。

但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。

故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规情况，进而提升电子病历质量。

2.分析产生问题的原因根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规的原因。

如3.找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2.图1-2 关联图分析不规病历的根本原因如上图所示，病历书写不规的的根本原因为：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。

部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。

甚至有冠戴，前后不符的现象。

（2）.电子病历系统设置有缺陷电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。

客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。

（3）.医生理论知识和时间经验薄弱医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历涵质量不高等病历书写缺陷。

应用PDCA循环改进运行病历质控的效果目的研究PDCA循环管理模式应用在患者运行病历质量控制上的效果。

方法将该院收治的住院患者1000例作为研究对象，随机分为两个组别。

对照组患者的病历采用传统管理模式，试验组采用PDCA管理模式。

观察两组患者的病历管控效果，评估书写质量。

结果试验组患者病历>90分比例（97.6%）高于对照组（85.2%），0.05）。

1.2 方法对照组患者的病历采用传统管理模式，试验组患者的病历采用PDCA管理模式。

观察两组病历的管控效果，并对书写质量进行评分。

评分标准为：病历书写规范。

具体操作如下：1.2.1 计划回顾分析问题运行病历，总结发生原因，主要包括以下几点[2]：第一，人员因素，例如医护人员对病历书写的规范不熟悉，或者自我保护意识不足等。

第二，制度因素，例如病历质控人员工作不到位，科室管理制度不完善，监管部门的工作力度不够等。

第三，程序因素，例如病历模板不同，缺乏实用性、人性化等。

根据这些原因制定对应的改进措施。

1.2.2 实施第一，在人员因素上，组织医护人员开展病历质量教育活动，一是要学习病历书写规范，并通过考核的方式检查学习成果；二是学习法律知识，增强工作积极性和责任心[3]。

第二，在制度因素上，完善病历质量控制制度，建立三级质控体系：第一级，各个治疗小组全面管理病历质量；第二级，科室内组建质控小组，由科室主任担任组长，分配组员的职责；第三级，组建质控管理办公室，由医务处牵头，选择科室负责人作为成员[4]。

第三，在程序因素上，管理工作中不断完善病历项目，可以借鉴其他医院病历模板中的优点，并提高书写质量。

1.2.3 检查一是科室自查，科室内二线医师负责定期检查运行病历质量，做好病历自查记录。

及时对一线医师的错误进行纠正；二是科室间互查，医务处定期组织院内专家检查试验组相关科室的病历运行质控，督查问题和存在的隐患，要求科室医务人员在期限内整改；三是上级检查，医务处每月监督质控管理的各个执行环节，并检查病历自查本提出意见和建议，汇总后提交给医院领导，进行院内通报[5]和进行相应扣款。

电子病历结合PDCA循环在输血病历检查中的应用目的评价电子病历检查方式、结合PDCA循环管理方法对改善输血病历质量的效果。

方法在输血科成立输血病历质检小组、检查电子病历后，结合PDCA循环的管理方法，对2015年7～12月电子病历检查试行前、2016年1～6月电子病历检查試行后以及2016年第一、第二季度PDCA循环管理方法实施前后的输血病历质量改善进行比较，并采用统计学软件SPSS20.0进行统计分析。

结果通过调查现状、查找原因、检查、处理等过程，输血病历书写质量有显著提高，特别是检查中发现的问题具有持续改进的作用，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

结论电子病历检查结合PDCA循环，是提高输血病历质量的有效方法。

[Abstract] Objective To evaluate the effect of electronic medical record combined with PDCA cycle in blood transfusion examination. Methods Setting up a blood transfusion medical record group，after checking electronic medical records，PDCA cycle management method was used.Quality improvement of blood transfusion before and after the trial of electronic medical records in the second half of 2015 and the first half of 2016，before and after the implementation of PDCA cycle management method in the first and second quarters of 2016 was compared.Statistical software SPSS20.0 was used for analysis to promote standardization，standardization and sustainable management of transfusion records. Results Through the investigation of the status quo，to find the reasons，inspection，treatment process，the quality of blood transfusionmedical records was significantly improved.In particular，the problems found in the examination have the role of continuous improvement，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Electronic medical records combined with PDCA cycle is an effective way to improve the quality of blood transfusion.[Key words] Electronic medical record；PDCA cycle；Continuous improvement；Normalization；Standardization随着医疗卫生事业的发展，对医院信息化的要求越来越高，传统的医院信息系统已经不能满足医院需求，电子病历系统就随之出现，并且成为医院信息系统的核心[1]。

PDCA理论在急诊护理电子病历质量控制中的临床实践摘要】目的：研究急诊护理电子病历实施PDCA理论管理的临床实践。

方法：实验组随机择取1000份2018年12月至2019年12月我院纳入的急诊护理电子病历，参照组选取2018年12月前我院的急诊护理电子病历1000份，参照组应用常规护理管理，实验组予行PDCA理论管理，讨论的管理前后质量评分及电子病历纰漏。

结果：（1）急诊护理电子病历管理前质量评分具有一致性，P＞0.05，实验组急诊护理电子病历管理后病历撰写、入院流程管理、病历时效性、病历内涵质量评分高于参照组，组间具有明显差异，P＜0.05。

（2）实验组电子病历错别字或病句、内容千篇一律、缺项漏项、连续性差、记录不详细等纰漏发生率低于参照组，组间具有明显差异，P＜0.05。

结论：急诊护理电子病历应用PDCA理论实施管理效果显著，可有效提升其病历质量水平，并在降低病历纰漏方面取得了明显成效。

【关键词】急诊；护理电子病历；PDCA理论；质量控制随着电子病历系统在广大基层医院的广泛应用，在临床中应用效果确切，因其具有较高的便捷性、规范性、简洁性，故能够满足现阶段临床护理工作中的应用[1]。

但是由于急诊科护理工作难度较高、任务繁重，在一定程度上影响了急诊护理电子病历质量[2]。

对此，本研究针对急诊护理电子病历质量控制方式进行分析，讨论PDCA理论管理应用价值。

1临床资料与方法1.1临床资料实验组随机择取1000份2018年12月至2019年12月我院纳入的急诊护理电子病历，实验组急诊护理电子病历患者男524例，女476例。

年龄分布18-76周岁，均值（48.69±13.52）周岁。

参照组选取2018年12月前我院的急诊护理电子病历1000份，参照组急诊护理电子病历患者男512例，女488例。

年龄分布18-77周岁，均值（48.73±13.55）周岁。

急诊护理电子病历患者年龄、性别结果未见显著差异性特征（P＞0.05），其校准结果对比值与统计学要求一致。

运用PDCA管理提高电子护理文书的质量万艳华① 张超①①南昌大学第二附属医院, 330006摘 要 [目的]讨论PDCA管理在提高电子护理文书质量中的作用。

[方法]分析2013年6-9月份科室护理文书中存在的缺陷，分析其中原因，制定改进计划，落实实施方案，通过对电子护理文书质控，调整方案，并比较PDCA管理前后的电子护理文书质量。

[结果]通过PDCA管理，电子护理文书质量明显提高，缺陷文书数量显著减少，一般护理记录单、体温单、医嘱单、特殊护理记录单及健康教育单等护理记录上的缺陷亦有显著的下降。

[结论]PDCA管理能显著提高电子护理文书的质量，应在临床推广应用。

关键词 PDCA 电子护理文书 质量控制电子护理文书解决了传统手写护理文书耗时长、不易辨认、不清晰不规范等缺点，更有利于病历管理者的监控，使护理信息保存和信息交流更加通畅便捷[1]。

我院自2012年起用移动护理系统，责任护士的文书录入借助掌上电脑，文书皆采用表格式，除护理记录单和医嘱单需要护士在电脑上进行审核签名，其他表单系统自动关联录入者姓名。

出院病案统一由质控护士整理后送病案室，在对我科电子护理文书整理中，发现较多的不足之处，为进一步提高电子护理文书质量，通过PDCA方法对电子文书进行质量改进，取得较高效果，现报告如下。

1 研究方法1. 1 计划阶段 对2013年6-9月份科室电子护理文书资料进行质量检查，对文书书写缺陷进行分类统计，并将结果在科室会议上向全科护师进行通报。

对电子护理文书中常见缺陷进行原因分析，针对其原因分别制定改进计划，如加强护理文书及操作等业务能力学习，提高护理人员书写护理文书的能力；组织学习医疗法律法规，提高护理人员对护理文书重要性的认识；制作并统一电子护理文书模板，规范护理文书书写规范；建立护理文书质量管理小组，多层次检查护理文书，及时发现错误并进行修改。

1.2 实施阶段人员的要求:给予具有执业护师资格的人员书写电子护理文书资质，并使用个人电子工号及密码登录电子文书系统，进行电子文书的录入，杜绝使用他人工号进行文书书写。

医院病案质量管理的PDCA循环案例背景和问题一医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病案质量恰恰是医院医疗质量管理的切入点，通过寻找其薄弱环节可有针对性地提高医院的医疗质量。

在现代医院管理中，病案为医疗活动信息的主要载体下，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的重要依据。

在医疗纠纷日益增多的今天，病案同时也是医疗机构作为维权的有效法律依据，但目前医院在病历质量管理中仍存在着种种的问题，病历中的大篇幅复制及粘贴问题、书写/记录及时性问题、缺项问题、内涵质量及分级质控问题等。

原因分析二医院质控办从人员、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响我院住院病历书写质量的可能原因，并绘制因果图，具体如下：（一）人员方面：病历系由经管医师、甚至低年资医师书写：工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，或打印后出现雷同病程记录，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。

手术记录、术后首次病程记录系由主刀医师、主管医师书写：主刀医师脱离大病历书写工作，平时基本少有检查病历、病程记录质量，外聘专家作为主刀医师，未在手术记录上及时签字。

病历书写人员普遍轻视/忽略病案质量的重要性。

（二）程序方面：以WORD软件作为书写病案工具，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。

病历模板质量不一，模板多、杂，各自为政，未经科室审定、筛选，统一模板。

（三）制度方面：对病历书写规范掌握、理解不足，对终末病案质控要点了解严重不足。

高年资医师书写病历，临床工作量大，使病案质量自查形同虚设。

（四）流程方面：除平诊手术病历外，急诊手术病历的相关术前小结、术前讨论等记录流程均不明确。

（五）环境方面：医师站不多、电脑不够，临床与信息科联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。

绘制因果图如下：对策和措施三（一）制定计划（PLAN）制定2019年病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。

PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用摘要：目的分析PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用效果。

方法我科2016年2月开始应用PDCA循环结合层级管理进行护理电子病历质控管理，每一个月为一轮PDCA循环，对比管理前一个月及管理后一个月的管理效果情况。

结果管理后的电子护理病历质量不合格率明显低于管理前（P<0.05）；管理后的护理电子病历各方面的终末评分明显优于管理前（P<0.05）。

结论将PDCA循环结合层级管理应用于护理电子病历质控中，有助于提升护理人员的工作主动性，增强其责任意识，进而对确保护理电子病历的客观性、规范性、准确性以及完整性均有积极的促进作用，具有较高的推广价值。

关键词：PDCA循环；层级管理；护理电子病历PDCA循环在护理质量管理中的应用较为广泛，其体系运作主要按计划、执行、检查、处理的工作流程进行循环管理，此种管理模式有助于提高下一次的管理起点水平[1]。

而层级管理主要是指将护士分层管理，是近年来引入的一种新型的管理模式，以达到人尽其才，充分体现其自身价值、提升其工作积极性的目的[2]。

而护理电子病历主要是指将计算机技术引入到临床护理记录中，以充分提高信息系统的管理效率，改进其管理质量。

我科自2016年2月开始应用PDCA循环结合层级管理进行护理电子病历质控管理，现将取得的效果报道如下。

1资料与方法1.1一般资料科室护士共计16名，全部均为女性，年龄24~47岁，平均（33.51±2.64）岁。

由依法取得执业护士资格的护士凭借用户名及密码进入系统对护理电子病历进行填写，以表单形式完成基本信息、健康宣教单、医嘱单、体温单、首次护理记录单、护理记录单等资料的录入及修改工作。

2016年1月（管理前），主要采取由护士长对护理病历进行集中质控的方案，终末质控共计120份。

2016年2月（管理后），主要实施PDCA循环结合层级管理对护理电子病历进行质控，终末质控共计150份。