病历质控考核标准

病历书写质控考核评分标准
住院病历考核说明：
1.本标准适用于对全院各科室的病历质量评价，包括对病历的环节质量评
价和终末质量评价。

2.检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床
现诊病历中随机抽查。

3.病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，
小于75分为丙级病历；
4.评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5.三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只
作两级医师查房）。

6.病历中的护理部分按护理质量进行评估。

7.病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。

病历质量掌控和评估制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院病历质量，规范医疗行为，确保病历信息的准确性和完整性，保护患者和医务人员的合法权益，订立本病历质量掌控和评估制度。

第二条适用范围本制度适用于本医院内全部医务人员的病历书写、使用和管理工作。

第三条术语定义1.病历：指医务人员对患者进行诊断治疗过程中所记录的有关患者病情、使用的医疗手段和药物、检查结果以及其他相关信息的书面记录。

2.病历质量掌控：指对病历书写和管理过程中的各项流程、内容和操作进行监督、检查、评估和改进的活动。

3.病历质量评估：指对病历质量掌控活动的结果进行综合评价，以确定改进和提高病历质量的措施。

第二章病历书写规范第四条病历书写要求1.病历应当准确、真实地记录患者的基本信息、病史、诊断过程、治疗方案、医嘱、检查结果等内容。

2.病历书写应当符合医学术语的规范，使用简明扼要的语言表达，避开使用模糊、含糊不清的词汇。

3.全部病历必需由负责医生或授权医生亲自签名，并写明签名的时间和职称。

第五条病历格式要求1.病历应当依照科室要求的格式进行书写，包含病历首页、病程记录、诊断证明书、手术记录等不同部分。

各部分必需完整填写。

2.病历书写必需使用黑色或蓝色的墨水笔，不得使用铅笔、彩色笔或者橡皮擦改动。

第六条病历记录时间要求1.病历应当及时记录，对于病情变动明显的患者，必需定时更新病程记录。

2.病历各项记录应当依照时间次序排列，确保病情变动的过程清楚可见。

第七条病历附页使用规范1.对于较长的手术记录或检查结果，应当另起一页书写，附页必需依照时间次序编号，并在主病历上做出相应的引用。

2.病历附页必需与主病历归档在一起，不得单独存放或遗失。

第三章病历审核和审签第八条病历审核机制1.医务人员在书写病历之前，必需进行自我审核，确保病历的准确性和完整性。

2.科室主任或质控科人员对病历进行抽查审核，对于存在问题的病历，应当及时进行矫正。

第九条病历审签要求1.病历必需由负责医生或授权医生亲自批阅，并在批阅后签名和标明审签时间。

病历质量考核标准病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。

因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。

下面是病历质量考核标准的主要内容：一、病历书写规范性：1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等修正工具。

2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。

3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。

二、病历信息齐全性：1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。

2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息，以便准确分析病情。

三、病历诊疗思路清晰性：1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思路和最终诊断思路。

2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药安全和治疗效果。

四、病历诊断准确性：1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。

2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。

五、病历信息真实性：1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得随意夸大或虚构病情。

2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操作或严重错误。

六、病历信息保密性：1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。

2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保护患者的合法权益。

以上是病历质量考核标准的基本内容。

通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。

同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。

医院病历质量检查考核制病历质量考核是综合检查医疗质量，衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。

因此，要求病历及医疗文件书写规范统一，特制订以下考核制度。

1．考核依据病历质量考核分院、科考核，考核依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《四川省病案质量监控委员会评分标准》（以下简称《病案评分标准》）的要求进行。

2．考核部门病历考核由医院质量控制办公室负责，质控办、专家组、各科室质控小组具体实施。

3．考核形式3.1在院病历和出院病历，首先由主治医师按卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字，若有漏项及不符合要求的及时更正。

科主任或质控小组根据以上标准再次考核。

不合格项，作为科室病历考核缺陷并记录。

3.2质控办组织专家组每周两次业务查房，检查在院病历，对存在的问题及时纠正，同时将结果报质控办；3.3质控办每月抽查20%的运行病历，按卫生部《病历书写基本规范》的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备案；3.4质控办每月抽查10%的病案，由高级职称的医师专门负责进行考核，考核评分按《病案评分标准》进行。

4．奖惩办法及整改措施4.1科室考核结果按科室奖惩办法执行。

4.2质控办每月将每周专家组查房发现的问题、抽查的在院病历、病案评分情况汇总分析，与各科室的绩效工资挂钩，同时通过《质量信息通知单》的形式通知科室，要求科室处理落实到个人，同时分析缺陷原因，制定整改措施并落实。

篇二：一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。

卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。

制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

医院医疗病历质量控制及奖罚标准
（第二版）
为了规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的规定，结合医院董事会对医疗质量管理的要求，特制订《医院医疗病历质量控制及奖罚标准》，请各临床科室严格遵照执行。

一、医疗病历质控分为四个部分：1、病历质控；2、病历归档时限质控；3、出院病人回访质控；4、传染病、院感上报质控。

二、质控标准：
1、病历质控：每份病历预设100分：91～100分为优秀病历，80～90分及以上为合格病历，80分以下为不合格病历。

2、病历归档时限质控：出院病历要求在出院后5天以内（含节假日）归档，归档前科室须做好医疗、护理、院感等质控。

3、出院病人回访质控：根据出院病人回访制度按时进行回访。

4、传染病、院感上报质控：在院感与传染病的法定上报时间的一半时间以内上报至医院院感负责人。

三、奖惩规定：
（一）、管床医师：负责所管床位病人的病历质量。

1、病历质控：优秀病历每份奖励100元；不合格病历80分以下每少1分罚5元，每份病历质控处罚最高200元。

2、病历归档时限质控： 5天以上归档的每延长1天罚10元，病人出院15天以上病历仍未归档的，视为管床医师擅自离职，自动解除劳动合同。

3、出院病人回访质控：缺回访罚款20元/例，超时罚款10元/次。

4、传染病与院感质控：漏报罚款50元/例，迟报罚款20元/例。

（二）、科室正副主任：按照全科室管床医师奖惩金额的50%执行。

四、本规定自2020年4月1日起执行。

医院 2020年3月27日
医院医疗病历质量控制标准。

病历质控标准病历质控是医疗机构质量管理的重要环节，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。

病历是医生诊治患者的重要依据，也是医疗质量评价的重要内容。

因此，建立科学、规范的病历质控标准，对于提高医疗服务水平，降低医疗风险具有重要意义。

首先，病历质控标准应当包括病历书写规范的要求。

医生在书写病历时，应当按照统一的格式和要求进行书写，确保病历内容的完整、准确、清晰。

病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历内容的全面性和规范性。

其次，病历质控标准应当包括病历审核的要求。

医疗机构应当建立健全的病历审核制度，对医生书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和规范性。

审核内容包括对病历书写格式的审核、病历内容的审核、诊疗方案的合理性审核等，确保医疗质量和医疗安全。

此外，病历质控标准还应当包括病历存档管理的要求。

医疗机构应当建立完善的病历存档管理制度，对病历进行分类、整理、存档，并建立电子病历管理系统，确保病历的完整性和安全性。

同时，对于病历的保密性也应当得到重视，严格控制病历的查阅权限，保护患者隐私。

最后，病历质控标准还应当包括病历质量评价的要求。

医疗机构应当建立病历质量评价制度，定期对病历质量进行评价，发现问题及时进行整改和改进，提高病历质量和医疗服务水平。

总之，建立科学、规范的病历质控标准，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。

医疗机构应当高度重视病历质控工作，加强对病历质量的管理和监督，不断完善和提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

病历管理检查标准及考核扣分细则（日常检查及月汇总标准）
考核项目检查方法考核方法扣分细则
甲级病历率≥90% 包含运行病历甲级病历率（由医务科牵头检
查汇总）
终末控制甲级病历率（由病案管理科收集、
汇总）依据医务科及病案管理科的数据进行
监管评价
甲级病历率每降低1%扣1分
病人出院7个工作日病案归档率 100% 由病案室提供，质控科抽查依据病案室提供的数据，结合质控科抽
查情况进行评价
病案7日归档率每降低1%扣0.2分
病历返修率（周四尚未返修率）≤8% 由病案管理科提供，质控科抽查。

需要完善
的病历由终末控制医、护人员及时通知相关
科室及相关人员，相关科室及相关人员必须
在3日内完善病历。

对拒不完善者，病案质
控人员报科长，科长报质控科进行教育及处
罚。

根据病案管理科报表及情况说明，结合
质控科抽查情况进行评价。

出科时返修率每增加1%扣1分
重大病历缺陷率≤5% 由病案管理科提供，质控科抽查依据病案管理科报表及质控科抽查的
情况，进行综合评价。

必要时约谈科主
任及分管医生，依据病案管理科及质控
科抽查情况进行评价出现重大缺陷乙级病历每份扣1分；空白病历每份扣2分；丙级病历每份扣5分。

对于科室每月出现2份及以上重大缺陷病历的科室，科主任连带扣2分
首页主要诊断正确率≥95% 由病案管理科提供，质控科抽查必要时与科主任及相关医师约谈，督导
其进一步加强疾病诊断的规范性书写
主要诊断正确率每降低1%扣1分。

病历质量控制评分标准引言概述：病历是医疗机构中非常重要的文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理都起到至关重要的作用。

为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构需要制定病历质量控制评分标准。

本文将介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。

一、病历书写规范1.1 病历书写清晰：医务人员在书写病历时应注意字迹清晰、易读，避免模糊不清的情况出现。

1.2 病历完整：病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息的完整性。

1.3 病历时间准确：医务人员应准确记录病历的时间，包括就诊时间、入院时间、手术时间等，以便追溯和核对。

二、病历内容规范2.1 主诉准确：医务人员应准确记录患者的主诉，包括症状的描述、发生的时间、持续时间等，以便进行正确的诊断。

2.2 诊断明确：医务人员应明确记录患者的诊断，包括疾病的名称、病情的严重程度等，避免模糊不清的表述。

2.3 治疗方案详细：医务人员应详细记录患者的治疗方案，包括药物的名称、剂量、用法、疗程等，确保治疗的准确性。

三、病历记录时效性3.1 病历记录及时：医务人员应及时记录患者的病历，避免延迟记录导致信息的遗漏或错误。

3.2 病历修改规范：医务人员在修改病历时应注明修改的时间、原因和内容，避免擅自篡改病历。

3.3 病历归档妥善：医务人员应将病历归档妥善，确保病历的安全性和可追溯性。

四、病历质量评估4.1 病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。

4.2 病历反馈：医疗机构应定期向医务人员反馈病历质量评分结果，指出不足之处并提出改进意见。

4.3 病历培训：医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训，提高其病历质量控制的意识和能力。

五、病历质量监控5.1 病历抽查：医疗机构应定期对病历进行抽查，检查病历的准确性和完整性。

5.2 病历质量报告：医疗机构应定期发布病历质量报告，总结病历质量的情况，并提出改进措施。

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1. 完整性，病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容，确保信息的完整性。

青岛xxxx医院病历质控员管理办法（试行）为加强我院病历质量管理，提高病历质量，特制定本管理办法。

一、病历质控员职责1.科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责。

重点在内涵质量，每月分别检查每份在院病人的病历和即将上交归档的病历。

按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的每份病历存在问题书面详细记录并反馈到科室质控小组，作为质量缺陷分析学习的资料。

每月向科室质控小组提交1份该月的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。

2.科室质员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量。

3.科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，再交给科室主任审核。

科主任审核必须在一周内完成并上交。

4.督促上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名。

5.收到病历质量整改通知后，在24小时内完成。

6.参加医院统一组织的终末病历质量检查活动。

二、考核办法病历质控员实行科室及医务部双重管理及考核办法，具体如下。

（一）医务部考核医务部每月进行临床科室的病历质控考核，考核扣分与质控医师扣分挂钩，每扣0.1分，扣病历质控员病历质控单项奖10元。

出现乙级、丙级终末病历扣质控员病历质控单项奖100元，扣完为止。

每月没有科室病历质量检查情况分析报告扣50元。

没有特殊原因，终末病历一周内未上交，每份迟交病历扣罚10元。

特殊情况得书面说明交医务部，经医务部审核后可免除处罚。

无故不参加医院的终末病历质量审核的，扣罚当月所有病历质控单项考核奖。

（二）科室考核各科室根据科室情况，由科室主任对质控员进行科室内部考核，制定科室内部考核办法。

从科室绩效工资中给予奖惩。

本管理办法自OA下发之日开始执行。

病历书写质控指标
病历书写质控指标是评估病历书写质量的重要标准，以下是一些常见的指标：
1. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体检、辅助检查结果、诊断、治疗计划等内容，确保病历完整。

2. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括患者的症状、体征、检查结果、诊断等，避免出现错别字、数据错误等问题。

3. 及时性：病历应在规定的时间内完成，以保证患者的治疗和护理能够及时进行。

4. 逻辑性：病历中的内容应具有逻辑性，各部分之间的描述应连贯、合理，能够反映患者的病情变化和治疗过程。

5. 规范性：病历应按照规定的格式和要求进行书写，使用规范的医学术语和符号，避免使用模糊不清或容易产生歧义的表述。

6. 一致性：同一患者的病历应保持一致性，不同医生之间的记录应相互衔接，避免出现矛盾或重复的内容。

通过对以上指标的评估，可以发现病历书写中存在的问题，及时进行改进和提高，从而提高医疗质量和患者安全。

一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作的组织实施、监督检查和考核评价。

2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。

三、病历质量标准1. 严格执行《病历书写基本规范》及相关法律法规，确保病历内容真实、完整、规范。

2. 病历书写应按照规定时限完成，确保病历及时性。

3. 病历记录应客观、准确、详细，如实反映患者的病情变化、诊疗过程和医疗效果。

4. 病历书写格式统一，符合医院规定。

5. 电子病历应符合《电子病历应用管理规范》的相关要求。

四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行监督检查，发现问题及时通报并督促整改。

2. 各科室病历质量监控小组定期对本科室病历质量进行监督检查，发现问题及时反馈给医院病历质量管理委员会。

3. 医院病历质量管理委员会对重大病历质量问题进行专题研究，提出整改措施，确保问题得到有效解决。

五、奖惩措施1. 对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对病历质量差的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。

3. 对违反病历书写规范、造成严重后果的，依法依规追究相关责任。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释。

3. 本制度如与国家法律法规及政策相抵触，以国家法律法规及政策为准。