不良事件报告处理记录表表

医疗安全(不良)事件报告表(模板)

处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报医院管理部门，等待进一步处理。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意，未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监管机制，加强对重点环节和关键领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度，减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养，确保设备处于良好状态，减少因设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水平，加强医疗安全意识和风险防范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急处理机制，及时应对和处理突发事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经过、处理情况和相关信息，确保

药品群体不良事件基本记录表

药品群体不良事件基本记录表
概述
此文档记录了药品群体不良事件的基本信息，以便进行有效的监测和管理。

在记录表中，我们将收集涉及药品不良事件的关键数据，包括事件描述、发生时间、人员信息等。

这将有助于及时识别和处理药品不良事件，以确保人们的健康和安全。

药品不良事件记录表格
以下是药品群体不良事件基本记录表的模板，您可以使用此模板来记录每个不良事件的详细信息。

请根据实际情况填写表格中的每个字段。

您可以在每个序号下记录不同的不良事件信息。

注意事项
- 填写药品名称时，请务必准确输入药品的全名，以避免混淆或错误。

- 不良事件描述应包含事件的具体描述、可能的原因、相关症状和影响等信息，以便进行详细的分析和处理。

- 发生时间应准确记录事件发生的日期和时间，以便进行时序分析和跟踪。

结论
药品群体不良事件基本记录表是一个有助于监测和管理药品不良事件的工具。

通过填写和维护此记录表，我们可以及时识别和处理药品不良事件，以确保人们的健康和安全。

请务必根据实际情况填写表格中的每个字段，并遵循注意事项，以确保准确和完整的记录。

如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。

参考资料：
- 医疗器械不良事件报告及调查办法
- 不良事件报告与处理管理办法。

医疗安全不良事件记录本

医疗安全（不良）事件记录本科室年份称多县人民医院目录一、医疗安全（不良）事件报告制度及流程二、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定三、各种表格医疗安全（不良）事件报告制度与流程一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；（四）不符合临床诊疗规范的操作；（五）可能引起患者额外经济损失的事件；（六）可能给医院带来经济损失的事件；（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、医疗安全（不良）事件分级（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容有以下相应部门收集处理：（一）医疗安全（不良）事件由医务科处理；（二）护理安全（不良）事件由护理部处理；（三）感染相关安全（不良）事件由控感办处理；（四）药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；（五）器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理；（六）设施安全（不良）事件由总务科处理；（七）服务及风纪安全（不良）由政工科处理；（八）安全不良事件由保卫科处理。

四、上报流程（一）上报形式1．书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。

3．紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。

医疗安全不良事件报告表

4、信息传递错误：医师、பைடு நூலகம்理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误等。
□医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。
□手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。
报告人：□医师□技师□护理人员□其他
当事人的类别：□本院□进修生□学生□不详
职称：□高级□中级□初级□士级
报告人签名：科室：联系电话：
备注：此表一式两份，一份上报质控科，一份上报相关职能部门（医疗质量安全(不良)事件上报医务科，护理安全(不良)事件上报护理部，感染相关安全(不良)事件上报院感科，药品安全(不良)事件上报药剂科，输血安全(不良)事件上报输血科，器械、设备安全(不良)事件上报设备科，设施安全(不良)事件上报总务科，服务及风纪安全(不良)事件上报政工科，治安（不良）事件上报保卫科）。
医疗安全（不良）事件报告表
*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月日时分
A.患者资料*
性别：男、女
年龄：
科室：
入院时间：年月日时
临床诊断：
B.不良事件情况*
事件发生场所：□急诊□门诊□病房□医技部门□行政后勤部门□其他
事件发生对病人或家属的影响：
□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□死亡
事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）：
C.不良事件类别*
□一般诊疗事件：
1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。

不良事件报告表

医疗平安〔不良〕事件记录本科室年份来安县中医院来安县中医医院医疗平安不良事件报告表殊情况，可在72小时内交至医务科，但需注明原因，另一份科室保存。

姓名性别住院号主要诊断事件调查情况：原因分析：整改措施：科主任签字：记录人签字：记录时间：来安县中医院医院医疗平安〔不良〕事件主动报告制度医疗平安〔不良〕事件报告是发现医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、进步医疗质量、保障患者平安、促进医学开展和保护患者利益的重要措施。

为到达卫生部提出的病人平安目的，落实建立与完善主动报告医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工可以及时、主动、方便地报告影响病人平安的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。

一、目的标准医疗平安〔不良〕事件的主动报告，对不良事件进展全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和平安隐患，及时并有效防止医疗过失与纠纷，保障病人平安；通过将获取的医疗平安信息、不良事件进展分析，有利于发现存在的缺乏，提出改良措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改良；进步对错误的识别才能，不断汲取经历教训，防止此类事件的再次发生。

二、适用范围适用于在医院发生的与患者平安相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者平安相关的部门、科室、人员均适用。

医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。

三、医疗平安〔不良〕事件的定义和等级划分〔一〕定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。

〔二〕等级划分医疗平安〔不良〕事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件〔警告事件〕——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件〔不良后果事件〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

严重不良事件报告表

CTCAE分级
对SAE的医疗措施
□无，□有（请“SAE临床表现及处理的详细情况”栏说明），□不详
SAE的转归
□痊愈，□痊愈伴有后遗症，□好转，□无好转，□死亡，
□不详
死亡时间
年月日
是否尸检
□否，□是（附尸检报告）
与SAE相关的实验室检查项目
检查项目名称
检查日期
检查结果
正常值上下限
试验用药品使用情况（如为设盲试验，尚未破盲，“试验用药品名称”记录未破盲）（多个药物，可复制此表）
药物名称
剂量/日
给药途径
开始用药时间
停药时间
使用原因
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
SAE相关性评价
可疑的药物
与SAE相关性
□肯定有关，□很可能有关，□可能有关，□可能无关，□肯定无关，□无法评价
停用可疑药物后
□SAE消失，□SAE没有消失，□不适用，□不详
再次使用可疑药物后
□SAE再次，□SAE没有再次出现，□不适用，□不详
是否为SUSAR
□是，□否
SAE临床表现及处理的详细情况，包括：患者一般情况，疾病史，入组后诊断、治疗情况，是否合并用药及具体药物、给药方法，出现不良反应的时间、严重程度，相关检查检验结果，采取的措施（包括是否减药停药、减药停药后不良反应是否仍然存在、是否进行了对症治疗、具体治疗方法、停药后再次使用药物是否出现不良反应等）、转归（包括出现SAE后历次相关检查检验结果等）。与试验药物因果关系判定应综合非临床安全性研究结果、其他临床研究安全性信息、同类药物安全性研究信息、药物作用机理等，简单分析并阐述与药物的相关性判定依据

药品不良反应记录表正式版

既往药品不良反应/事件：有□需提供药品通用名称及具体的反应无□不详□
家族药品不良反应/事件：有□需提供药品通用名称及具体的反应无□不详□
相关重要信息：吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□其他□
此处是提供一哈有否食物等过敏史
药品
批准文号
商品名称
通用名称
（含剂型）
生产厂家
生产批号
用法用量
患者姓名：XXX
性别：男□女□
出生日期：1980年7月1日
或年龄：
民族：汉
体重（kg）：60
联系方式：或是详细地址（XX村XX组）
原患疾病：指患者此次入院或就诊的主要疾病（如果有多种慢性疾病可以补充在相关重要信息或是备注里面），不能写字母缩写。
医院名称：XXXX
病历号/门诊号：住院号（门诊病人还是请医院内部协调，提供一个门诊号）
并用药
品
同上
不良反应/事件名称：严格按照规范选择名称（不能直接填写药物不良反应）
不良反应/事件发生时间：年月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
患者XXX，因XXX原患疾病于XX时间入院（就诊），临床诊断XXX，从X年X月X日开始使用X药物，1.0g/1次/日。
（模板二）患者因“慢性鼻窦炎”于2021年2月2日入我院治疗，即日起给予克林霉素0.6克/1日2次静脉滴注抗感染，2月4日行右侧副鼻窦开放+右侧下鼻甲部分切除术，术后给予醋酸去氨加压素止血。2月5日夜间患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，无头痛、头昏、畏寒、发热、意识障碍等不适，予以胃复安10mg肌注治疗。患者持续呕吐至次日清晨缓解。怀疑不排除为药品所致不良反应，故停止使用醋酸去氨加压素及克林霉素。次日患者未再出现恶心呕吐等胃肠道不适。

护理安全不良事件分析及整改记录表

白晓娟:患者于2017-2-2因混合痔贫血入住我科治疗，并行手术治疗。于2.3日早晨治疗护士白晓娟为病人输液过程中错误将20床吴强宾的长期药物0.9%NS+头曲2.0g输给19床吴中明。10分钟后患者诉恶心不适感，护士长巡视病房时发现后立即给与更换液体及输液滴管。监测生命体征平稳，通知主管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松10mg静推及胃复安注射液10mg肌注后症状缓解。经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。
朱丽梅:大家针对该患者输液不良事件进行了分析，也提出了防范措施。这些原因都存在，我们应严格执行各项操作流程，严格执行查对制度，并加强自我责任心，避免类似事件的发生
余干楚东医院
护理安全（不良）事件分析及整改记录表
科室
外一科
发生
时间
2017.2.3
讨论
时间
2017.2.4
主持人
朱丽梅
记录人
宋娇珍
参加人员
宋娇珍:做各项护理操作前应严格执行患者身份核查制度，双向核对后方可执行。
张忠婷:对需皮试的药物引起重视，提高警惕，严格三查八对。
刘玉霞:大家再忙都要遵守操作流程，不至于出错，加强自我责任心。
叶雨婷:药班护士摆药时字迹应写清楚，避免治疗护士认错字。
张李婷：作为护理人员时刻保持警惕性，做事认真负责，每项操作流程均不能省略。
余干楚东医院
护理安全（不良）事件讨论分析记录
科室
泌尿科
发生
时间
2017-2-3
9:30
讨论
时间
2017-2-4
16:00
主讲人
朱丽梅
记录人
宋娇珍
参加人员
朱丽梅宋娇珍刘玉霞张忠婷吴小平曹黎芳张李婷叶雨婷
学习人员

护理部不良事件主动上报表

护理不良事件主动上报表一、基本信息1、科室发生时间：年月日报告时间：年月日2、不良事件发生地点：3、是否与护士有关：□否□是，如果是，责任人：职称：4、患者信息：床号姓名性别年龄岁住院号：5、临床诊断：费用支付方式二、不良事件定义：□一级：警告事件□二级：不良事件□三级：未造成后果事件□四级：隐患事件三、不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：□治疗错误□查对错误□医嘱处理错误□意外事件□文件书写错误□职业暴露□标本差错□医患沟通事件□用药错误□公共设施事件□管道护理不良事件□饮食、皮肤护理不良事件□供应室不良事件□医疗设备器械事件□不良辅助诊查、病人转运事件□其他：四、不良事件对病人造成伤害后果□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害五、不良事件发生经过及处理结果：报告者签名：六、本科室讨论：原因分析：改进措施：护士长签名：年月日护理部接收时间：年月日七、主管部门意见：护理部主任签名：年月日备注：1.此表一式两份，一份交护理部，一份科室留存。

1护理不良事件与差错报告登记表220xx年01月份护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：讨论分析（原因、措施）：2、护士长总结：320xx年第一季度护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：2、讨论分析（原因、措施）：3、护士长总结：420xx年上半年护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：2、讨论分析（原因、措施）：3、护士长总结：520xx年全年护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：讨论分析（原因、措施）：2、护士长总结：6护理部不良事件讨论分析记录时间：年月日地点：年月日参加人员：讨论分析内容：7护理不良事件追踪分析单8。

不良事件及严重不良事件处理的SOP

不良事件及严重不良事件处理的SOPSOP编号：SOP—GEN—027·03 页数：4页审核人：（签名）（日期）批准人：（签名）（日期）版本登记：审查登记：Ⅰ目的：用于不良事件及严重不良事件的处理，对受试者安全采取必要的保护措施。

Ⅱ适用范围：适用于药物临床试验机构各专业组Ⅲ参考依据：《药物临床试验质量管理规范》、《中山大学肿瘤防治中心药物临床试验常用制度/SOP汇编》Ⅳ内容：不良事件(Adverse Event, AE)是病人或临床试验的受试者接受一种药物后出现的不良医学事件，但不一定与治疗有因果关系。

严重不良事件（Serious Adverse Event, SAE）是临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。

1 不良事件的处理1.1住院患者如受试者在住院期间发生不良事件，按以下程序处理：发现受试者出现不良事件后，管床医生或值班医生应及时告知研究者，如有必要，可先对症处理，由研究者初步评定不良事件的程度分级和与试验药物的相关性，并给予进一步处理意见：1.1.1受试者病情轻微：可密切续观事件的转归或根据试验方案进行相应对症处理；1.1.2受试者病情较重：研究者应及时通报主要研究者，并根据方案要求暂停治疗、调整药物剂量和予以针对性处理等处理，如有必要，PI可决定是否紧急揭盲。

1.2门诊患者获知受试者出现不良事件后，研究者需详细询问受试者当时的症状、体征及所在地点等，对受试者进行必要的解释与开导，对不良事件的程度和相关性给予初步评定；1.2.1如受试者在当地医疗机构，研究者通过电话与当地接诊医生取得联系，再次核实不良事件的程度并给予处理意见；1.2.2一般不良事件：受试者可赴当地医院初步诊治，并告知受试者密切续观事件的转归；1.2.3重要不良事件：建议返院接受诊治或赴当地医院接受诊治，并及时通报主要研究者，如当地医院条件有限，应派出医生前往救治。