不良事件报告表(模板)

--..--XX县人民医院医疗 (安全 )不良事件登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□ 男□ 女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员 :B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C．不良事件类别一般事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误 ,麻醉过程中不认真观察病情变化。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

重大事件特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满：患者或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返ICU 或延长住院时间。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

--..--针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信件；息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物读错误或沟通不良。

不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

其它事件：非上列之异常事件。

医疗安全（不良）事件登记报告表
1.医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身逍成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良亊件均属主动报告的范围。

3.Ⅰ级事件（警告亊件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误亊实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成亊实。

不良事件记录表(模板)
不良事件记录表（模板）
1. 基本信息
- 事件编号：
- 事件日期：
- 报告日期：
- 事件分类：
- 事件级别：
- 报告人：
- 联系方式：
2. 事件描述
请在此描述事件的详细情况，包括但不限于以下内容：
- 事件发生地点：
- 参与人员：
- 事件经过：
- 相关证据：
- 其他相关信息：
3. 影响评估
请对事件的潜在影响进行评估，包括但不限于以下内容：
- 人员伤害：
- 财产损失：
- 法律责任：
- 影响业务：
- 其他潜在风险：
4. 处理措施
请描述已经或将要采取的处理措施，包括但不限于以下内容：
- 现场处理：
- 治理措施：
- 影响缓解：
- 相关人员的行动计划：
- 预防措施：
5. 风险控制和改进措施
请描述对事件的风险控制和改进措施，包括但不限于以下内容：
- 风险防范措施：
- 流程改进建议：
- 人员培训措施：
- 监督机制建议：
- 其他改进措施：
6. 审核和监控
请对事件的审核和监控情况进行说明，包括但不限于以下内容：
- 审核人：
- 审核日期：
- 审核意见：
- 监控措施：
- 监控结果：
7. 结论和建议
请在此给出事件的结论和建议，包括但不限于以下内容：
- 事件的主要原因：
- 防范措施的建议：
- 其他建议：
8. 附件
请列出事件相关的附件，如照片、文件、记录等。

---
以上为《不良事件记录表（模板）》的内容，请根据实际情况填写相应信息，并酌情修改、调整模板中的各项内容。

XXX医院医疗不良事件报告表（模板）
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：联系地址: 联系电话：
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期年月日时分事件发生日期年月日时分1.不良事件定义：(medical adverse event)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。

2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

“*”为必填以下红色的为简历模板不需要的可以编辑删掉，谢谢X X X 个人简历毕业学校：教育背景吉林工程技术师范学院-----外国语言文学系主修课程本科阶段主修大学英语精读，大学英语泛读，英语口语，英语听力，英语写作，英语口译，翻译学，词汇学，语法学，英美概况，英国文学，美国文学，语言学，日语，中外名胜。

特长及兴趣爱好除了有专业的英语方面知识外，我在校生活部工作一年, 在系宣传部和秘书处各工作一年。

为全面发展，大三上学期，我加入系文学社，参于了我系《心韵》杂志的创刊和编辑工作。

在这些活动中锻炼了我的领导和团队协作能力，学会了更好的与人相处，这些在我以后的工作中一定会有很大的帮助。

计算机能力能熟悉使用Office工具以及Photoshop、Flash等软件。

获国家计算机二级等级资格证书。

外语水平通过英语专业四级考试，能熟练进行听说读写译。

奖励情况2007-2008 优秀学生会干部2008／07 师生合唱比赛一等奖普通话水平测试等级证书英语专业四级证书实习经历有就填写，没有就删除掉自我评价不会写自我评价的可以访问本人性格开朗、稳重、有活力，待人热情、真诚。

科室不良事件报告表范文英文回答：Department Adverse Event Report Form.Date:Time:Patient Name:Patient Record Number:Reporting Person:Job Title:Contact Information:Incident Description:Briefly describe the adverse event, including the date, time, and location.State the specific action or inaction that led to the adverse event.Describe the consequences of the adverse event, including any injuries or harm caused to the patient.Root Cause Analysis:Identify the underlying factors that contributed tothe adverse event.Consider factors such as human error, system failures, or environmental conditions.Discuss any organizational or process issues that may have played a role.Corrective Actions:Outline the steps taken to address the root cause of the adverse event.Describe any changes to policies, procedures, or training that have been implemented.Explain how the corrective actions will prevent similar adverse events from occurring in the future.Preventive Actions:Identify any additional measures that can be taken to further reduce the risk of similar adverse events.Consider implementing safety checklists, risk assessments, or other preventive strategies.Describe how the preventive actions will be monitored and evaluated for effectiveness.Additional Comments:Provide any additional information that may be relevant to the investigation.Include any recommendations for improving safety systems or processes.Signature of Reporting Person:Date:Signature of Investigator:Date:中文回答：科室不良事件报告表。

附件1化妆品不良反应报告表附件2化妆品不良反应报告表填写规范一、纸质报告表填写注意事项（一）需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚,不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。

其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项.（二）每一个病例填写一张报告表。

（三）填报内容应真实、完整、准确。

尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。

（四)对于报告表中的描述性内容，如果提供的空间不够，可另附A4纸说明。

二、各项目填写要求（一）报告基本信息举例：如河北省第一份报告即为130001，山西省第十份报告为“140010"。

2、报告类型：严重化妆品不良反应,是指人们日常生活中正常使用化妆品所引起的皮肤及其附属器大面积或较深度的严重损伤。

主要有以下5类：(1）导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；（2）全身性损害，如败血症、肾衰竭等；(3)先天异常；（4）生命风险，如危及生命、死亡等；（5）其他严重的需要予以住院治疗的。

一般化妆品不良反应，是指除严重化妆品不良反应以外的由化妆品引发的不良反应。

（二）报告人报告单位信息1、报告单位名称:填写医疗卫生机构、化妆品生产企业或经营企业的完整全称。

如：不可简写为“一医院"，应填写“XX市第一人民医院”。

2、报告单位类型：填表人根据自己单位属性选择报告单位类型.1）医疗卫生机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等.2）化妆品生产、经营企业：指分别从事化妆品生产和销售的单位，美容院、理发室等属于经营企业。

3）个人：指消费者本人。

4）其他：不属于以上四种者。

（三)患者(消费者)信息1、患者（消费者）基本情况：填写患者(消费者）真实全名;根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系方式、通讯地址；注意体重以千克(公斤）为单位，如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。